HAL-RAR-techniek voor de behandeling van aambeien

Dit is een retrospectief onderzoek bij één instelling, uitgevoerd van januari 2010 tot november 2019. Graad van hemorrhoidale ziekte werd beoordeeld volgens de classificatie van Goligher. Patiënten met graad II, resistent tegen conservatieve behandeling, graad III en IV aambeienziekte die de HAL-RAR-techniek ondergingen, werden in de studie opgenomen. Patiënten met een graad II-ziekte vertoonden een kleine mate van verzakking. Niet-chirurgische technieken, zoals het afbinden van elastiekjes of het injecteren van scleroserende middelen, werden voorafgaand aan de HAL-RAR-operatie niet uitgevoerd, aangezien dit in onze instelling niet gebruikelijk is. Conservatieve behandeling van graad II aambeien omvatte een vezelrijk dieet, aanpassingen van de levensstijl (verhoogde vochtinname, verbeterde anale hygiëne, vermijden van verkleuring en constipatie), het gebruik van flebotonica en andere lokale zalven die een combinatie van lokale anesthetica, corticosteroïden en antiseptica bevatten. om symptomen van jeuk en ongemak te verlichten.

De studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie van de instelling. Voorafgaand aan de operatieve ingreep werd van alle patiënten gedetailleerde geïnformeerde toestemming verkregen. Uitsluitingscriterium omvatte leeftijd <18 jaar, zwangerschap, stollingsstoornissen, patiënten met belangrijke comorbiditeiten (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥3), psychiatrische aandoeningen die samenwerking en follow-up verhinderen, andere bijkomende anorectale aandoeningen (rectale prolaps, anale fissuur, anale stenose, perianale fistel of abces, fecale incontinentie) en eerdere radiotherapie van het bekken. Preoperatieve klinische beoordeling en classificatie voor alle patiënten omvatte volledige medische geschiedenis, met name de nadruk op hemorrhoidale ziektegerelateerde symptomen, lichamelijk onderzoek, proctoscopie en rigide sigmoïdoscopie. Waar nodig werd nader onderzoek gedaan.

Demografische gegevens, mate van hemorrhoidale ziekte, duur van het ziekenhuisverblijf, perioperatieve en postoperatieve gegevens werden geregistreerd. Klinische beoordeling en chirurgie werden uitgevoerd door twee van de auteurs die waren opgeleid en ervaren met de techniek. Patiënten kregen na 22.00 uur geen vast dieet. de avond voor de operatie. Preoperatieve voorbereiding omvatte een of twee fosfaatklysma's vóór de procedure. Antibioticaprofylaxe werd niet als verplicht beschouwd en werd niet toegediend. De ernst van de pijn werd door de patiënten zelf beoordeeld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) waarbij 0 de afwezigheid van pijn aangeeft en 10 de ergst mogelijke pijn. Er werden ook gegevens over het gebruik van analgetica geregistreerd. Postoperatief werd dagelijks intraveneus Paracetamol 3 gr en Parecoxid 80 mg toegediend en bij ernstige pijn werd op verzoek Tramadol 500 mg gegeven. Patiënten werden ontslagen wanneer adequate pijnbeheersing was bereikt. Ze werden door de chirurg onderzocht om vroege complicaties uit te sluiten en de uitkomst van de operatie te verzekeren. Patiënten werd geadviseerd gedurende 1 maand langdurige inspanning en zware fysieke activiteit te vermijden en ten minste 2 liter water per dag te consumeren en een vezelrijk dieet te volgen, aangevuld met de orale consumptie van ontlastingverzachters. Na ontslag werden orale analgetica voorgeschreven die bestonden uit niet-steroïde anti-inflammatoire middelen en orale narcotica. Patiënten werden postoperatief gevolgd op dag 1 en 8 en na 1, 6 en 12 maanden en geëvalueerd met een proctologisch onderzoek. Er werd een door de patiënt geleide dagboekkaart geïmplementeerd om de verdwijning van de symptomen te beoordelen. Herhaling werd beoordeeld na lichamelijk onderzoek en gedefinieerd als terugval van symptomen zoals bloeding of verzakking, vaak dagelijks waarvoor handmatige reductie nodig was. De belangrijkste uitkomst van de studie was recidief. Secundaire uitkomstmaten waren postoperatieve complicaties, postoperatieve pijn en door de patiënt beoordeelde verdwijning van de symptomen. Continue variabelen worden weergegeven als mediaanwaarden en bereik, en categorische variabelen als getallen en percentages.

Chirurgische techniek De operatie werd uitgevoerd, met de patiënt in lithotomiepositie, onder algemene of spinale anesthesie, naar keuze van de patiënt in overleg met de anesthesioloog. Perianaal blok werd niet als alternatief aangeboden. De regio wordt vervolgens behandeld met een antiseptische oplossing. Na smering met xylocaïnegel wordt het anale kanaal verwijd tot een breedte van twee vingers om het inbrengen van de proctoscoop mogelijk te maken. De HAL-proctoscoop, uitgerust met een doppler-transducer (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Oostenrijk) die net onder het laterale ligatievenster van de proctoscoop is georiënteerd, maakt de identificatie en de selectieve ligatie van de hemorrhoidale slagader mogelijk. Bovendien zorgt een ingebouwde lichtbron voor verlichting voor gemakkelijke plaatsing van hechtingen onder direct zicht. Aangezien de submucosale terminale takken van de superieure hemorrhoidale slagader het best kunnen worden geïdentificeerd met het Doppler-signaal 2 cm boven de getande lijn, werd de proctoscoop 5-6 cm boven de anale rand ingebracht voor de beste lokalisatie. De operatie begon en eindigde om 12 uur. De proctoscoop werd vervolgens met de klok mee gedraaid op zoek naar de 6 hoofdterminaltakken, meestal op 1, 3, 5, 7, 9 en 11 uur. Eenmaal geïdentificeerd, werd de proctoscoop langzaam distaal teruggetrokken totdat het beste Doppler-signaal werd verkregen. Arteriële ligatie werd vervolgens uitgevoerd met een "Z"-hechting met behulp van 2-0 polyglycolzuur en 5/8-inch naald. Een knoop-pusher werd gebruikt om de hechting vast te zetten. Het laterale ligatievenster in het lumen van de proctoscoop werd gebruikt om de exacte diepte van de gefixeerde hechtingen te berekenen. Door de punt van de naaldhouder vóór het hechten in het scharniergat te steken, zorgde dit voor een maximale diepte van 6 mm, voornamelijk met betrekking tot de mucosa en submucosa, waardoor perforatie van de gehele rectumwand werd vermeden. Uitroeiing of significante vermindering van het Doppler-signaal bij het vastmaken van de hechting bevestigde de succesvolle arteriële ligatie. De proctoscoop werd op hetzelfde niveau met de klok mee gedraaid om verdere slagaders te lokaliseren. Nadat een volledige rotatie was voltooid, werd de procedure herhaald 15 mm onder de eerste reeks hechtingen. Het aantal arteriële ligaties varieerde van 6 tot 10. Na voltooiing van de arteriële ligatie werd de RAR-procedure, bekend als mucopexie, uitgevoerd waar hemorrhoidale prolaps werd gedetecteerd. Met dezelfde proctoscoop wordt de buitenste huls verwijderd om het operatievenster te vergroten en een breder rectaal slijmvliesgebied bloot te leggen. Het verzakte weefsel komt onder direct zicht in het lumen van de proctoscoop. RAR wordt uitgevoerd met een continue hechting langs de lengteas in een proximale naar distale richting in het onderste deel van het rectum met hetzelfde 2-0 polyglycolzuur en 5/8-inch naald. De doorlopende hechting van de mucosa en submucosa kan herhaaldelijk worden uitgevoerd, afhankelijk van de grootte en omvang van de verzakking en moet altijd de plaats van de hemorrhoidale slagader omsluiten met hechting boven en onder. Het is belangrijk om te zorgen voor een afstand van 5 mm tussen elke hechtdraad om weefselischemie te voorkomen en om voldoende veneuze uitstroom van de aambeien te garanderen. De doorlopende hechting eindigt tot 1 cm proximaal van de getande lijn, waardoor het anale kanaal wordt gespaard en postoperatieve pijn wordt vermeden. Na het vastzetten van de doorlopende hechting wordt het overtollige rectale slijmvlies/submucosa dat verzakt is teruggeplaatst naar zijn oorspronkelijke anatomische locatie. Het aantal uitgevoerde RAR's varieerde van 1 tot 5, waarbij speciale aandacht werd besteed om boven de getande lijn te blijven.