HAL-RAR-tekniikka peräpukamien hoitoon

Tämä on retrospektiivinen, yhden laitoksen tutkimus, joka tehtiin tammikuusta 2010 marraskuuhun 2019. Hemorroidaalisen sairauden aste arvioitiin Goligherin luokituksen mukaan. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli aste II, konservatiiviselle hoidolle resistentti, asteen III ja IV peräpukamatauti, joille tehtiin HAL-RAR-tekniikka. Potilailla, joilla oli asteen II sairaus, esiintyi pieni prolapsi. Ei-kirurgisia tekniikoita, kuten kuminauhasidontaa tai sklerosoivien aineiden injektiota, ei suoritettu ennen HAL-RAR-leikkausta, koska tämä ei ole yleinen käytäntö laitoksessamme. Asteen II peräpukamien konservatiiviseen hoitoon sisältyi runsaasti kuitua sisältävä ruokavalio, elämäntapamuutokset (lisätty nesteen saanti, parannettu peräaukon hygienia, värjäytymisen ja ummetuksen välttäminen), flebotoniikan ja muiden paikallisten voiteiden käyttö, jotka sisälsivät paikallispuudutusaineiden, kortikosteroidien ja antiseptisten aineiden yhdistelmän. kutinan ja epämukavuuden oireiden lievittämiseen.

Tutkimuksen arvioi ja hyväksyi laitoksen eettinen toimikunta. Yksityiskohtainen tietoinen suostumus saatiin kaikilta potilailta ennen leikkausta. Poissulkemiskriteerinä olivat ikä < 18 vuotta, raskaus, hyytymishäiriöt, potilaat, joilla oli vakavia liitännäissairauksia (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥3), yhteistyötä ja seurantaa estävät psykiatriset tilat, muut samanaikainen anorektaalinen sairaus (peräsuolen esiinluiskahdus, peräaukon halkeama, peräaukko) ahtauma, perianaalinen fisteli tai paise, ulosteen pidätyskyvyttömyys) ja aikaisempi lantion sädehoito. Leikkausta edeltävä kliininen arviointi ja luokittelu kaikille potilaille sisälsivät täydellisen sairaushistorian, jossa korostettiin erityisesti peräpukamiin liittyviä oireita, fyysistä tutkimusta, proktoskooppia ja jäykkää sigmoidoskopiaa. Tarvittaessa tehtiin lisätutkimuksia.

Demografiset tiedot, peräpukamataudin aste, sairaalahoidon pituus, perioperatiiviset ja postoperatiiviset tiedot tallennettiin. Kliinisen arvioinnin ja leikkauksen suoritti kaksi tekniikan kanssa koulutettua ja kokenutta kirjoittajaa. Potilaat eivät saaneet kiinteää ruokavaliota klo 22.00 jälkeen. leikkausta edeltävänä iltana. Leikkausta edeltävä valmistelu sisälsi yhden tai kaksi fosfaattiperäruisketta ennen toimenpidettä. Antibioottiprofylaksia ei pidetty pakollisena eikä sitä annettu. Potilaat arvioivat itse kivun vakavuuden visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla, jossa 0 osoitti kivun puuttumista ja 10 pahinta mahdollista kipua. Myös kipulääkkeiden kulutuksesta kirjattiin tiedot. Leikkauksen jälkeen annettiin suonensisäisesti Paracetamol 3g ja Parecoxid 80mg päivittäin ja vaikeiden kipujen yhteydessä annettiin pyynnöstä Tramadol 500mg. Potilaat kotiutettiin, kun riittävä kivunhallinta oli saavutettu. Kirurgi tutki ne varhaisten komplikaatioiden poissulkemiseksi ja leikkauksen tuloksen varmistamiseksi. Potilaita neuvottiin välttämään pitkäaikaista rasitusta ja raskasta fyysistä rasitusta 1 kuukauden ajan ja kuluttamaan vähintään 2 litraa vettä päivässä ja runsaasti kuitua sisältävää ruokavaliota, jota täydennettiin suun kautta tapahtuvalla ulosteenpehmentimien nauttimisella. Kotiutuksen jälkeen määrättiin oraalisia kipulääkkeitä, jotka koostuivat ei-steroidisista tulehduskipulääkkeistä ja suun kautta annettavista huumeista. Potilaita seurattiin leikkauksen jälkeisinä päivinä 1 ja 8 sekä 1, 6 ja 12 kuukauden kohdalla ja arvioitiin proktologisella tutkimuksella. Otettiin käyttöön potilasohjattu päiväkirjakortti oireiden häviämisen arvioimiseksi. Uusiutuminen arvioitiin fyysisen tutkimuksen jälkeen ja määriteltiin oireiden, kuten verenvuodon tai prolapsin, uusiutumiseksi, joka usein vaati manuaalista vähentämistä. Tutkimuksen päätulos oli uusiutuminen. Toissijaisia ​​tuloksia olivat postoperatiiviset komplikaatiot, postoperatiivinen kipu ja potilaan arvioima oireiden häviäminen. Jatkuvat muuttujat esitetään mediaaniarvoina ja -välinä ja kategoriamuuttujat numeroina ja prosentteina.

Kirurginen tekniikka Leikkaus tehtiin potilaan litotomia-asennossa yleis- tai spinaalipuudutuksessa potilaan mieltymysten mukaan anestesiologin kanssa neuvoteltuna. Perianaaliblokkia ei tarjottu vaihtoehtona. Alue käsitellään sitten antiseptisellä liuoksella. Ksylokaiinigeelillä voitelun jälkeen peräaukon kanavaa laajennetaan kahden sormen leveydelle proktoskoopin asettamisen mahdollistamiseksi. HAL-proktoskooppi, joka on varustettu doppler-anturilla (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Itävalta), joka on suunnattu juuri proktoskoopin lateraalisen ligaation ikkunan alapuolelle, mahdollistaa peräpukamavaltimon tunnistamisen ja selektiivisen ligaation. Lisäksi sisäänrakennettu valonlähde tarjoaa valaistuksen, joka helpottaa ompeleiden sijoittamista suoran näkyvyyden alle. Koska ylemmän peräpukavaltimon limakalvonalaiset terminaalihaarat tunnistetaan parhaiten Doppler-signaalilla 2 cm hammasviivan yläpuolella, proktoskooppi asetettiin 5-6 cm peräaukon reunan yläpuolelle parhaan lokalisoinnin saavuttamiseksi. Operaatio alkoi ja päättyi kello 12:n kohdalla. Proktoskooppia käännettiin sitten myötäpäivään etsimään 6 päähaaraa, jotka yleensä sijaitsevat kello 1, 3, 5, 7, 9 ja 11. Kun proktoskooppi oli tunnistettu, se vedettiin hitaasti pois distaalisesti, kunnes saatiin paras Doppler-signaali. Valtimoligaatio suoritettiin sitten "Z"-ompeleella käyttämällä 2-0 polyglykolihappoa ja 5/8 tuuman neulaa. Ompeleen kiinnittämiseen käytettiin solmutyöntölaitetta. Proktoskoopin ontelossa olevaa lateraalista ligaatioikkunaa käytettiin transfiksoitujen ompeleiden tarkan syvyyden laskemiseen. Työntämällä neulanpidikkeen kärki nivelreiän sisään ennen ompelemista, se varmisti 6 mm:n maksimisyvyyden, pääasiassa limakalvon ja submukoosin, välttäen koko peräsuolen seinämän perforaatiota. Doppler-signaalin hävittäminen tai merkittävä väheneminen ompeleen sidonnalla vahvisti onnistuneen valtimon ligaation. Proktoskooppia kierrettiin myötäpäivään samalla tasolla lisävaltimoiden paikallistamiseksi. Kun täysi kierto oli suoritettu, toimenpide toistettiin 15 mm ensimmäisen ompelesarjan alapuolella. Valtimoligaatioiden määrä vaihteli 6-10 välillä. Valtimon ligaation valmistumisen jälkeen suoritettiin RAR-menettely, joka tunnetaan nimellä mukopeksia, jossa havaittiin hemorrhoidal prolapsi. Saman proktoskoopin avulla ulompi holkki poistetaan leikkausikkunan laajentamiseksi ja leveämmän peräsuolen limakalvon paljastamiseksi. Prolapsoituva kudos joutuu suoran näön alle proktoskoopin luumenin sisällä. RAR suoritetaan jatkuvalla ompeleella pitkittäisakselia pitkin proksimaalista distaaliseen suuntaan peräsuolen alaosassa samalla 2-0 polyglykolihapolla ja 5/8 tuuman neulalla. Limakalvon ja submukoosin jatkuva ompelu voidaan tehdä toistuvasti prolapsin koon ja laajuuden mukaan, ja sen on aina suljettava peräpukamavaltimon kohta ompeleella ylä- ja alapuolella. On tärkeää varmistaa 5 mm etäisyys kunkin ompeleen välillä, jotta vältetään kudosiskemia ja varmistetaan riittävä laskimovirtaus peräpukamista. Jatkuva ommel päättyy jopa 1 cm:n päähän hammasviivasta, säästäen peräaukon kanavaa ja välttäen leikkauksen jälkeistä kipua. Jatkuvan ompeleen kiinnittämisen jälkeen prolapsoitunut redundantti peräsuolen limakalvo/submukoosi asetetaan takaisin alkuperäiseen anatomiseen paikkaansa. RAR:ien määrä vaihteli välillä 1-5, kun taas erityistä huomiota kiinnitettiin pysymiseen hampaistoviivan yläpuolella.