HAL-RAR technika az aranyér kezelésére

Ez egy retrospektív, egyetlen intézményre kiterjedő tanulmány, amelyet 2010 januárja és 2019 novembere között végeztek. A hemorrhoidális betegség fokozatát a Goligher-féle osztályozás szerint értékelték. A vizsgálatba olyan betegeket vontunk be, akiknek II. fokozatú, konzervatív kezelésre rezisztens, III. és IV. fokozatú hemorrhoidis betegségben szenvedtek HAL-RAR technikát. A II. fokozatú betegségben szenvedő betegek kismértékű prolapsusokat mutattak. Nem sebészeti technikákat, mint például gumiszalagos lekötés vagy szklerotizáló szerek injekciója nem végeztünk a HAL-RAR műtét előtt, mivel intézményünkben ez nem általános gyakorlat. A II. fokozatú aranyér konzervatív kezelése magában foglalta a rostban gazdag étrendet, az életmód megváltoztatását (fokozott folyadékbevitel, jobb anális higiénia, a foltosodás és a székrekedés elkerülése), flebotonik és más helyi érzéstelenítők, kortikoszteroidok és antiszeptikumok kombinációját tartalmazó helyi kenőcsök alkalmazását. viszketés és kényelmetlenség tüneteinek enyhítésére.

A tanulmányt az intézmény etikai bizottsága felülvizsgálta és jóváhagyta. A műtéti beavatkozás előtt minden beteg részletes, tájékozott beleegyezését kérte. A kizárási kritériumok közé tartozott a 18 év alatti életkor, terhesség, véralvadási zavarok, súlyos társbetegségben szenvedő betegek (Amerikai Aneszteziológusok Társasága [ASA] ≥3), az együttműködést és a nyomon követést akadályozó pszichiátriai állapotok, egyéb egyidejű anorektális betegség (rektális prolapsus, anális repedés, anális). szűkület, perianális sipoly vagy tályog, széklet inkontinencia) és korábbi kismedencei radioterápia. A műtét előtti klinikai értékelés és besorolás minden beteg esetében magában foglalta a teljes kórtörténetet, különös tekintettel a hemorrhoidális betegséggel kapcsolatos tünetek hangsúlyozására, a fizikális vizsgálatot, a proktoszkópiát és a merev szigmoidoszkópiát. Szükség esetén további vizsgálatot végeztek.

A demográfiai adatokat, az aranyér betegség mértékét, a kórházi tartózkodás időtartamát, a perioperatív és posztoperatív adatokat rögzítettük. A klinikai értékelést és a műtétet két szerző végezte, akik képzett és tapasztalt a technikában. A betegek este 10 óra után nem kaptak szilárd étrendet. a műtét előtti este. A preoperatív előkészítés során a beavatkozás előtt egy vagy két foszfátos beöntés történt. Az antibiotikum profilaxist nem tekintették kötelezőnek, és nem is alkalmazták. A fájdalom súlyosságát a betegek vizuális analóg skála (VAS) segítségével önértékelték, ahol a 0 a fájdalom hiányát, a 10 pedig a lehető legrosszabb fájdalmat jelzi. A fájdalomcsillapító fogyasztásra vonatkozó adatokat is rögzítettük. A műtét után naponta intravénás Paracetamol 3gr és Parecoxid 80mg, erős fájdalom esetén kérésre Tramadol 500mg. A betegeket elbocsátották, amikor megfelelő fájdalomcsillapítást értek el. A sebész megvizsgálta őket, hogy kizárják a korai szövődményeket és biztosítsák a műtét kimenetelét. A betegeknek azt tanácsolták, hogy 1 hónapig kerüljék a hosszan tartó megerőltetést és a nehéz fizikai aktivitást, és fogyasszanak legalább napi 2 liter vizet és rostban gazdag étrendet, amelyet szájon át székletlágyítókkal egészítenek ki. Az elbocsátás után szájon át szedhető fájdalomcsillapítókat írtak fel, amelyek nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekből és orális kábítószerekből álltak. A betegeket a posztoperatív 1. és 8. napon, valamint 1., 6. és 12. hónapban követték nyomon, és proktológiai vizsgálattal értékelték. Beteg által irányított naplókártyát vezettek be a tünetek megszűnésének felmérésére. A kiújulást fizikális vizsgálat után értékelték, és a tünetek, például vérzés vagy prolapsus visszaeséseként határozták meg, amely gyakran naponta manuális csökkentést igényel. A vizsgálat fő eredménye az ismétlődés volt. A másodlagos kimenetelek közé tartozott a posztoperatív szövődmények, a posztoperatív fájdalom és a betegek által értékelt tünetek megszűnése. A folyamatos változók mediánértékként és tartományként, a kategorikus változók pedig számok és százalékok formájában jelennek meg.

Műtéti technika A műtétet lithotómiás helyzetben, általános vagy spinális érzéstelenítésben végeztük, a beteg preferenciája szerint, az aneszteziológussal egyeztetve. A perianális blokkot nem ajánlották fel alternatívaként. Ezután a területet antiszeptikus oldattal kezelik. A xilokain géllel történő kenés után az anális csatornát két ujjnyi szélességre tágítják, hogy lehetővé tegyék a proktoszkóp behelyezését. A HAL-proktoszkóp egy doppler transzducerrel (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Ausztria) van felszerelve, amely közvetlenül a proktoszkóp oldalsó lekötési ablaka alatt helyezkedik el, lehetővé teszi a hemorrhoidalis artéria azonosítását és szelektív lekötését. Ezenkívül a beépített fényforrás megvilágítást biztosít a varratok könnyű elhelyezéséhez közvetlen látás mellett. Mivel a felső hemorrhoidalis artéria nyálkahártya alatti terminális ágai a legjobban a fogsor felett 2 cm-rel azonosítható Doppler-jellel, a legjobb lokalizáció érdekében a proktoszkópot 5-6 cm-rel az anális szegély fölé helyezték be. A művelet 12 órai pozícióban kezdődött és ért véget. A proktoszkópot ezután az óramutató járásával megegyező irányba forgatva kerestük a 6 fő végágat, amelyek általában 1, 3, 5, 7, 9 és 11 órakor helyezkednek el. Az azonosítás után a proktoszkópot lassan távolítottuk el, amíg a legjobb Doppler-jelet megkaptuk. Az artériás lekötést ezután "Z" varrattal végeztük 2-0 poliglikolsav és 5/8 hüvelykes tű segítségével. A varrat rögzítéséhez csomótolót használtak. A proktoszkóp lumenében lévő oldalsó ligációs ablakot használtuk a transzfixált varratok pontos mélységének kiszámításához. Azáltal, hogy a tűtartó hegyét varrás előtt a forgólyukba helyezte, maximálisan 6 mm-es mélységet biztosított, elsősorban a nyálkahártyát és a nyálkahártyát érintve, elkerülve a teljes végbélfal perforációját. A varratkötéskor a Doppler-jel eradikációja vagy jelentős csökkentése megerősítette a sikeres artériás lekötést. A proktoszkópot az óramutató járásával megegyező irányban forgatták ugyanazon a szinten, hogy további artériákat találjanak. Miután a teljes forgatás befejeződött, az eljárást megismételtük 15 mm-rel az első varratsorozat alatt. Az artériás lekötések száma 6 és 10 között változott. Az artériás lekötés befejezése után a RAR eljárást, az úgynevezett mucopexiát végezték el, ahol hemorrhoidalis prolapsust észleltek. Ugyanezzel a proktoszkóppal eltávolítják a külső hüvelyt, hogy kiszélesítsék a műtéti ablakot és egy szélesebb végbélnyálkahártya területet tárjanak fel. A prolapszáló szövet közvetlen látás alá kerül a proktoszkóp lumenében. A RAR-t folyamatos varrással végezzük a hosszanti tengely mentén, proximális-distalis irányban a végbél alsó részében, ugyanazzal a 2-0 poliglikolsavval és 5/8 hüvelykes tűvel. A nyálkahártya és a nyálkahártya alatti folyamatos varrása a prolapsus nagyságától és mértékétől függően többször is elvégezhető, és mindig be kell zárni az artéria aranyér helyét alul és felül varrással. Fontos, hogy az egyes varratok között 5 mm távolságot biztosítsunk, hogy elkerüljük a szöveti ischaemiát és biztosítsuk a megfelelő vénás kiáramlást az aranyérből. A folyamatos varrat a fogsortól 1 cm-re proximálisan végződik, kíméli az anális csatornát, elkerülve a posztoperatív fájdalmat. A folytonos varrat rögzítése után a redundáns végbélnyálkahártya/submucosa, amely kiesik, visszahelyeződik eredeti anatómiai helyére. Az elvégzett RAR-ok száma 1 és 5 között változott, miközben kiemelt figyelmet fordítottak a fogazati vonal feletti tartásra.