Técnica HAL-RAR para el tratamiento de las hemorroides

Este es un estudio retrospectivo, de una sola institución, realizado desde enero de 2010 hasta noviembre de 2019. El grado de enfermedad hemorroidal se evaluó según la clasificación de Goligher. Se incluyeron en el estudio pacientes con enfermedad hemorroidal grado II, resistente al tratamiento conservador, grado III y IV a los que se les realizó la técnica HAL-RAR. Los pacientes con enfermedad grado II presentaron un pequeño grado de prolapso. Técnicas no quirúrgicas, como la ligadura con banda elástica o la inyección de agentes esclerosantes, no se realizaron antes de la operación HAL-RAR ya que esta no es una práctica común en nuestra institución. El tratamiento conservador para las hemorroides de grado II incluyó una dieta rica en fibra, modificaciones en el estilo de vida (aumento de la ingesta de líquidos, mejora de la higiene anal, evitar las manchas y el estreñimiento), el uso de flebotónicos y otras pomadas tópicas que contenían una combinación de anestésicos locales, corticoides y antisépticos, diseñados para aliviar los síntomas de prurito y malestar.

El estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética de la institución. Se obtuvo el consentimiento informado detallado de todos los pacientes antes del procedimiento quirúrgico. El criterio de exclusión incluyó edad <18 años, embarazo, trastornos de la coagulación, pacientes con comorbilidades mayores (Sociedad Americana de Anestesiólogos [ASA] ≥3), condiciones psiquiátricas que impiden la colaboración y el seguimiento, otra enfermedad anorrectal concomitante (prolapso rectal, fisura anal, estenosis, fístula o absceso perianal, incontinencia fecal) y radioterapia pélvica previa. La evaluación clínica preoperatoria y la clasificación de todos los pacientes incluyeron la historia clínica completa, en particular los síntomas relacionados con la enfermedad hemorroidal, el examen físico, la proctoscopia y la sigmoidoscopia rígida. Se realizó una investigación adicional cuando fue necesario.

Se registraron datos demográficos, grado de enfermedad hemorroidal, tiempo de estancia hospitalaria, datos perioperatorios y postoperatorios. La evaluación clínica y la cirugía fueron realizadas por dos de los autores capacitados y con experiencia en la técnica. Los pacientes no recibieron una dieta sólida después de las 10:00 p.m. la noche antes de la cirugía. La preparación preoperatoria incluyó uno o dos enemas de fosfato antes del procedimiento. La profilaxis antibiótica no se consideró obligatoria y no se administró. La gravedad del dolor fue autoevaluada por los pacientes utilizando una escala analógica visual (VAS) en la que 0 indica ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible. También se registraron datos sobre el consumo de analgésicos. En el postoperatorio se administró Paracetamol intravenoso 3gr y Parecoxid 80mg diarios, y en casos de dolor severo Tramadol 500mg bajo demanda. Los pacientes fueron dados de alta cuando se logró un adecuado control del dolor. Fueron examinados por el cirujano para descartar complicaciones precoces y asegurar el resultado de la operación. Se aconsejó a los pacientes que evitaran el esfuerzo prolongado y la actividad física intensa durante 1 mes y que consumieran al menos 2 litros de agua por día y una dieta rica en fibra, complementada con el consumo oral de ablandadores de heces. Después del alta, se prescribieron analgésicos orales que consistieron en agentes antiinflamatorios no esteroideos y narcóticos orales. Los pacientes fueron seguidos el día 1 y 8 del postoperatorio, ya los 1, 6 y 12 meses y evaluados con un examen proctológico. Se implementó una ficha diaria dirigida al paciente para evaluar la resolución de los síntomas. La recurrencia se evaluó después del examen físico y se definió como la recaída de síntomas como sangrado o prolapso, a menudo diariamente, que requerían reducción manual. El resultado principal del estudio fue la recurrencia. Los resultados secundarios incluyeron complicaciones posoperatorias, dolor posoperatorio y resolución de los síntomas evaluada por el paciente. Las variables continuas se presentan como valores de mediana y rango, y las variables categóricas, como números y porcentajes.

Técnica quirúrgica La operación se realizó con el paciente en posición de litotomía, bajo anestesia general o raquídea según preferencia del paciente en consulta con el anestesiólogo. El bloqueo perianal no se ofreció como alternativa. Luego, la región se trata con una solución antiséptica. Después de la lubricación con gel de xilocaína, el canal anal se dilata hasta un ancho de dos dedos para permitir la inserción del proctoscopio. El proctoscopio HAL, equipado con un transductor doppler (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Austria) que se orienta justo debajo de la ventana de ligadura lateral del proctoscopio, permite la identificación y la ligadura selectiva de la arteria hemorroidal. Además, una fuente de luz integrada proporciona iluminación para facilitar la colocación de suturas bajo visión directa. Como las ramas terminales submucosas de la arteria hemorroidal superior se identifican mejor con la señal Doppler 2 cm por encima de la línea dentada, el proctoscopio se insertó 5-6 cm por encima del margen anal para una mejor localización. La operación comenzó y terminó en la posición de las 12 en punto. A continuación, se rotó el proctoscopio en el sentido de las agujas del reloj en busca de las 6 ramas terminales principales, normalmente situadas a las 1, 3, 5, 7, 9 y 11 horas. Una vez identificado, se retiró lentamente el proctoscopio distalmente hasta obtener la mejor señal Doppler. Luego se realizó la ligadura arterial con una sutura en "Z" usando ácido poliglicólico 2-0 y aguja de 5/8 de pulgada. Se usó un empujador de nudos para asegurar la sutura. La ventana de ligadura lateral en el lumen del proctoscopio se usó para calcular la profundidad exacta de las suturas transfijadas. Al insertar la punta del portaagujas dentro del orificio de pivote antes de suturar, se aseguró una profundidad máxima de 6 mm, involucrando principalmente la mucosa y la submucosa, evitando la perforación de toda la pared rectal. La erradicación o reducción significativa de la señal Doppler al anudar la sutura confirmó el éxito de la ligadura arterial. El proctoscopio se giró en el sentido de las agujas del reloj al mismo nivel para localizar más arterias. Una vez completada la rotación completa, se repitió el procedimiento 15 mm por debajo de la primera serie de suturas. El número de ligaduras arteriales osciló entre 6 y 10. Luego de culminada la ligadura arterial se realizó el procedimiento RAR, conocido como mucopexia, donde se detectó prolapso hemorroidal. Con el mismo proctoscopio, se retira la funda exterior para ampliar la ventana de operación y exponer un área de mucosa rectal más amplia. El tejido prolapsado queda bajo visión directa dentro del lumen del proctoscopio. La RAR se realiza con una sutura continua a lo largo del eje longitudinal en dirección de proximal a distal en la parte inferior del recto con el mismo ácido poliglicólico 2-0 y aguja de 5/8 de pulgada. La sutura continua de la mucosa y submucosa se puede realizar repetidamente según el tamaño y la extensión del prolapso y siempre debe atrapar el sitio de la arteria hemorroidal con sutura arriba y abajo. Es importante asegurar una distancia de 5 mm entre cada sutura, para evitar la isquemia del tejido y garantizar un flujo venoso suficiente de las hemorroides. La sutura continua termina hasta 1cm proximal a la línea dentada, respetando el canal anal, evitando el dolor postoperatorio. Después de asegurar la sutura continua, la mucosa/submucosa rectal redundante que prolapsa se reposiciona en su ubicación anatómica original. El número de RAR realizadas osciló entre 1 y 5, prestando especial atención a mantenerse por encima de la línea dentada.