Técnica HAL-RAR para tratamento de hemorróidas

Este é um estudo retrospectivo, em uma única instituição, realizado de janeiro de 2010 a novembro de 2019. O grau da doença hemorroidária foi avaliado de acordo com a classificação de Goligher. Foram incluídos no estudo pacientes com grau II resistentes ao tratamento conservador, doença hemorroidária graus III e IV submetidos à técnica HAL-RAR. Os pacientes com doença grau II apresentaram um pequeno grau de prolapso. Técnicas não cirúrgicas, como ligadura elástica ou injeção de agentes esclerosantes, não foram realizadas antes da operação HAL-RAR, uma vez que esta não é uma prática comum em nossa instituição. O tratamento conservador para hemorróidas grau II incluiu dieta rica em fibras, modificações no estilo de vida (aumento da ingestão de líquidos, melhora da higiene anal, evitando manchas e constipação), uso de flebotônicos e outras pomadas tópicas que continham uma combinação de anestésicos locais, corticosteróides e anti-sépticos, projetados para aliviar os sintomas de prurido e desconforto.

O estudo foi analisado e aprovado pelo comitê de ética da instituição. O consentimento informado detalhado foi obtido de todos os pacientes antes do procedimento cirúrgico. Os critérios de exclusão incluíram idade <18 anos, gravidez, distúrbios de coagulação, pacientes com comorbidades importantes (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥3), condições psiquiátricas que impedissem a colaboração e o acompanhamento, outras doenças anorretais concomitantes (prolapso retal, fissura anal, estenose, fístula ou abscesso perianal, incontinência fecal) e radioterapia pélvica prévia. A avaliação clínica pré-operatória e a classificação de todos os pacientes incluíram histórico médico completo, particularmente destacando os sintomas relacionados à doença hemorroidária, exame físico, proctoscopia e sigmoidoscopia rígida. Investigações adicionais foram realizadas quando necessário.

Dados demográficos, grau de doença hemorroidária, tempo de internação, dados perioperatórios e pós-operatórios foram registrados. A avaliação clínica e a cirurgia foram realizadas por dois dos autores treinados e experientes na técnica. Os pacientes não receberam dieta sólida após as 22h. na noite anterior à cirurgia. A preparação pré-operatória incluiu um ou dois enemas de fosfato antes do procedimento. A profilaxia antibiótica não foi considerada obrigatória e não foi administrada. A gravidade da dor foi autoavaliada pelos pacientes por meio de uma escala visual analógica (VAS) com 0 indicando a ausência de dor e 10 a pior dor possível. Dados sobre o consumo de analgésicos também foram registrados. No pós-operatório foi administrado Paracetamol 3gr endovenoso e Parecoxid 80mg diariamente, e nos casos de dor intensa Tramadol 500mg foi administrado a pedido. Os pacientes receberam alta quando o controle adequado da dor foi alcançado. Eles foram examinados pelo cirurgião para descartar complicações precoces e garantir o resultado da operação. Os pacientes foram orientados a evitar esforços prolongados e atividades físicas pesadas por 1 mês e consumir pelo menos 2 litros de água por dia e uma dieta rica em fibras, complementada pelo consumo oral de amaciantes de fezes. Após a alta, foram prescritos analgésicos orais que consistiam em anti-inflamatórios não esteróides e narcóticos orais. Os pacientes foram acompanhados no 1º e 8º dia de pós-operatório e 1, 6 e 12 meses e avaliados com exame proctológico. Um cartão diário direcionado ao paciente para avaliar a resolução dos sintomas foi implementado. A recorrência foi avaliada após exame físico e definida como recidiva de sintomas como sangramento ou prolapso, muitas vezes diariamente, exigindo redução manual. O desfecho principal do estudo foi a recorrência. Os resultados secundários incluíram complicações pós-operatórias, dor pós-operatória e resolução dos sintomas avaliada pelo paciente. Variáveis ​​contínuas são apresentadas como valores medianos e intervalo, e variáveis ​​categóricas, como números e porcentagens.

Técnica cirúrgica A operação foi realizada, com o paciente em posição de litotomia, sob anestesia geral ou raquianestesia de acordo com a preferência do paciente em consulta com o anestesiologista. O bloqueio perianal não foi oferecido como alternativa. A região é então tratada com uma solução antisséptica. Após a lubrificação com gel de xilocaína, o canal anal é dilatado até a largura de dois dedos para permitir a inserção do proctoscópio. O proctoscópio HAL, equipado com um transdutor doppler (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Áustria) que é orientado logo abaixo da janela de ligadura lateral do proctoscópio, permite a identificação e a ligadura seletiva da artéria hemorroidária. Além disso, uma fonte de luz embutida fornece iluminação para fácil colocação de suturas sob visão direta. Como os ramos terminais submucosos da artéria hemorroidária superior são melhor identificados com o sinal Doppler 2 cm acima da linha dentada, o proctoscópio foi inserido 5-6 cm acima da borda anal para melhor localização. A operação começou e terminou na posição das 12 horas. O proctoscópio foi então girado no sentido horário em busca dos 6 principais ramos terminais, geralmente localizados às 1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas. Uma vez identificado, o proctoscópio foi lentamente retirado distalmente até que o melhor sinal Doppler fosse obtido. A ligadura arterial foi então realizada com sutura em "Z" com ácido poliglicólico 2-0 e agulha 5/8 de polegada. Um empurrador de nó foi usado para garantir a sutura. A janela de ligadura lateral no lúmen do proctoscópio foi usada para calcular a profundidade exata das suturas transfixadas. Ao inserir a ponta do porta-agulha dentro do orifício pivô antes da sutura, garantiu profundidade máxima de 6mm, envolvendo principalmente a mucosa e a submucosa, evitando a perfuração de toda a parede retal. A erradicação ou redução significativa do sinal Doppler ao amarrar a sutura confirmou o sucesso da ligadura arterial. O proctoscópio foi girado no sentido horário no mesmo nível para localizar outras artérias. Uma vez completada uma rotação completa, o procedimento foi repetido 15mm abaixo da primeira série de suturas. O número de ligaduras arteriais variou de 6 a 10. Após a conclusão da ligadura arterial, foi realizado o procedimento RAR, conhecido como mucopexia, onde foi detectado prolapso hemorroidário. Usando o mesmo proctoscópio, a manga externa é removida, a fim de expandir a janela de operação e expor uma área de mucosa retal mais ampla. O tecido prolapsado fica sob visão direta dentro do lúmen do proctoscópio. A RAR é realizada com sutura contínua ao longo do eixo longitudinal no sentido proximal-distal na parte inferior do reto com o mesmo ácido poliglicólico 2-0 e agulha 5/8 de polegada. A sutura contínua da mucosa e submucosa pode ser realizada repetidamente de acordo com o tamanho e extensão do prolapso e deve sempre aprisionar o local da artéria hemorroidária com sutura acima e abaixo. É importante garantir uma distância de 5 mm entre cada sutura, para evitar isquemia tecidual e garantir fluxo venoso suficiente das hemorróidas. A sutura contínua termina até 1cm proximal à linha dentada, poupando o canal anal, evitando dor pós-operatória. Depois de garantir a sutura contínua, a mucosa/submucosa retal redundante que prolapsa é reposicionada em sua localização anatômica original. O número de RAR realizadas variou de 1 a 5, com atenção especial para ficar acima da linha dentada.