HAL-RAR-teknikk for behandling av hemoroider

Dette er en retrospektiv studie med én institusjon utført fra januar 2010 til november 2019. Graden av hemorroidesykdom ble vurdert i henhold til Golighers klassifisering. Pasienter med grad II, resistente mot konservativ behandling, grad III og IV hemorroidesykdom som gjennomgikk HAL-RAR-teknikken, ble inkludert i studien. Pasienter med grad II sykdom presenterte en liten grad av prolaps. Ikke-kirurgiske teknikker, som gummibåndligering eller injeksjon av skleroserende midler, ble ikke utført før HAL-RAR-operasjonen siden dette ikke er vanlig praksis i vår institusjon. Konservativ behandling for hemorroider av grad II inkluderte kosthold rik på fiber, livsstilsendringer (økt væskeinntak, forbedret analhygiene, unngå farging og forstoppelse), bruk av flebotonika og andre aktuelle salver som inneholdt en kombinasjon av lokalbedøvelse, kortikosteroider og antiseptika. for å lindre symptomer på kløe og ubehag.

Studien ble gjennomgått og godkjent av institusjonens etiske komité. Detaljert informert samtykke ble innhentet fra alle pasienter før operasjonen. Eksklusjonskriterium inkluderte alder <18 år, graviditet, koagulasjonsforstyrrelser, pasienter med alvorlige komorbiditeter (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥3), psykiatriske tilstander som hindrer samarbeid og oppfølging, annen samtidig anorektal sykdom (rektal prolaps, analfissur, analfissur). stenose, perianal fistel eller abscess, fekal inkontinens) og tidligere bekkenstrålebehandling. Preoperativ klinisk vurdering og klassifisering for alle pasienter inkluderte fullstendig sykehistorie, spesielt som understreket hemorroide sykdomsrelaterte symptomer, fysisk undersøkelse, proktoskopi og rigid sigmoidoskopi. Ytterligere undersøkelser ble utført ved behov.

Demografiske data, grad av hemorrhoidal sykdom, lengde på sykehusopphold, perioperative og postoperative data ble registrert. Klinisk vurdering og kirurgi ble utført av to av forfatterne med opplæring og erfaring med teknikken. Pasientene fikk ikke et solid kosthold etter kl. 22.00. kvelden før operasjonen. Preoperativ forberedelse inkluderte ett eller to fosfatklyster før prosedyren. Antibiotikaprofylakse ble ikke ansett som obligatorisk og ble ikke administrert. Alvorligheten av smerten ble selvevaluert av pasientene ved å bruke en visuell analog skala (VAS) med 0 som indikerer fravær av smerte og 10 den verste smerten. Data om smertestillende forbruk ble også registrert. Postoperativt ble intravenøs Paracetamol 3gr og Parecoxid 80mg administrert daglig, og ved sterke smerter ble Tramadol 500mg gitt på forespørsel. Pasientene ble utskrevet når tilstrekkelig smertekontroll var oppnådd. De ble undersøkt av kirurgen for å utelukke tidlige komplikasjoner og sikre utfallet av operasjonen. Pasientene ble rådet til å unngå langvarig anstrengelse og tung fysisk aktivitet i 1 måned og å innta minst 2 liter vann per dag og et kosthold rikt på fiber, supplert med oralt inntak av avføringsmyknere. Etter utskrivning ble det foreskrevet orale analgetika som besto av ikke-steroide antiinflammatoriske midler og orale narkotika. Pasientene ble fulgt opp på postoperativ dag 1 og 8, og etter 1, 6 og 12 måneder og evaluert med en proktologisk undersøkelse. Et pasientrettet dagbokkort for å vurdere løsningen av symptomene ble implementert. Residiv ble evaluert etter fysisk undersøkelse og definert som tilbakefall av symptomer som blødning eller prolaps ofte daglig som krever manuell reduksjon. Hovedresultatet av studien var residiv. Sekundære utfall inkluderte postoperative komplikasjoner, postoperative smerter og pasientvurdert oppløsning av symptomer. Kontinuerlige variabler presenteres som medianverdier og rekkevidde, og kategoriske variabler, som tall og prosenter.

Kirurgisk teknikk Operasjonen ble utført, med pasienten i litotomistilling, under generell eller spinal anestesi etter pasientens preferanser i samråd med anestesilege. Perianal blokk ble ikke tilbudt som et alternativ. Regionen behandles deretter med en antiseptisk løsning. Etter smøring med xylocain gel utvides analkanalen til en bredde på to fingre for å tillate innsetting av proktoskopet. HAL-proktoskopet, utstyrt med en dopplertransduser (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Østerrike) som er orientert rett under proktoskopets laterale ligeringsvindu, muliggjør identifisering og selektiv ligering av hemorroidearterien. I tillegg gir en innebygd lyskilde belysning for enkel plassering av suturer under direkte syn. Ettersom de submukosale terminale grenene til den øvre hemorrhoidale arterie identifiseres best med Doppler-signalet 2 cm over dentate linjen, ble proktoskopet satt inn 5-6 cm over analkanten for best lokalisering. Operasjonen startet og avsluttet ved 12-tiden. Proktoskopet ble deretter rotert med klokken på jakt etter de 6 hovedterminalgrenene, vanligvis plassert klokken 1, 3, 5, 7, 9 og 11. Når det var identifisert, ble proktoskopet sakte trukket tilbake distalt til det beste Doppler-signalet ble oppnådd. Arteriell ligering ble deretter utført med en "Z"-sutur ved bruk av 2-0 polyglykolsyre og 5/8-tommers nål. En knuteskyver ble brukt for å feste suturen. Sideligeringsvinduet i proktoskopets lumen ble brukt til å beregne den eksakte dybden av de transfikserte suturene. Ved å sette inn spissen av nåleholderen inne i dreiehullet før suturering, sikret den en maksimal dybde på 6 mm, primært involverer slimhinnen og submucosa, og unngår perforering av hele rektalveggen. Utryddelse eller betydelig reduksjon av Doppler-signalet ved binding av suturen bekreftet vellykket arteriell ligering. Proktoskopet ble rotert med klokken på samme nivå for å lokalisere ytterligere arterier. Når en full rotasjon var fullført, ble prosedyren gjentatt 15 mm under den første serien med suturer. Antall arterielle ligasjoner varierte fra 6 til 10. Etter fullføring av den arterielle ligeringen ble RAR-prosedyren, kjent som mucopexy, utført hvor hemorrhoidal prolaps ble oppdaget. Ved hjelp av samme proktoskop fjernes den ytre hylsen, for å utvide operasjonsvinduet og eksponere et bredere slimhinneområde i endetarmen. Det prolapsende vevet kommer under direkte syn inne i proktoskopets lumen. RAR utføres med en kontinuerlig sutur langs lengdeaksen i en proksimal-til-distal retning i nedre del av endetarmen med samme 2-0 polyglykolsyre og 5/8-tommers nål. Den kontinuerlige suturen av slimhinnen og submucosa kan utføres gjentatte ganger i henhold til størrelsen og omfanget av prolapsen og må alltid fange stedet for hemorroidearterien med sutur over og under. Det er viktig å sikre 5 mm avstand mellom hver sutur, for å unngå vevsiskemi og sikre tilstrekkelig venøs utstrømning fra hemoroidene. Den kontinuerlige suturen ender opp til 1 cm proksimalt til dentatlinjen, sparer analkanalen og unngår postoperativ smerte. Etter å ha sikret den kontinuerlige suturen, flyttes den overflødige rektale mucosa/submucosa som prolapser til sin opprinnelige anatomiske plassering. Antall utførte RAR varierte fra 1 til 5, mens det ble gitt spesiell oppmerksomhet for å holde seg over tannlinjen.