Метод HAL-RAR для лечения геморроя

Это ретроспективное исследование, проводимое одним учреждением с января 2010 года по ноябрь 2019 года. Степень геморроя оценивали по классификации Голигера. В исследование были включены пациенты с резистентной к консервативному лечению геморроидальной болезнью II степени, III и IV степени, которым была проведена методика HAL-RAR. Пациенты со II степенью заболевания имели небольшую степень пролапса. Нехирургические методы, такие как лигирование резинкой или инъекции склерозирующих агентов, не применялись до операции HAL-RAR, поскольку это не является обычной практикой в ​​нашем учреждении. Консервативное лечение геморроя II степени включало диету, богатую клетчаткой, изменение образа жизни (увеличение потребления жидкости, улучшение анальной гигиены, предотвращение окрашивания и запоров), использование флеботоников и других мазей для местного применения, содержащих комбинацию местных анестетиков, кортикостероидов и антисептиков. для облегчения симптомов зуда и дискомфорта.

Исследование было рассмотрено и одобрено комитетом по этике учреждения. Перед оперативным вмешательством у всех пациентов было получено подробное информированное согласие. Критерий исключения: возраст <18 лет, беременность, нарушения свертываемости крови, пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями (Американское общество анестезиологов [ASA] ≥3), психические состояния, препятствующие сотрудничеству и наблюдению, другие сопутствующие аноректальные заболевания (выпадение прямой кишки, анальная трещина, анальная трещина). стеноз, перианальный свищ или абсцесс, недержание кала) и предшествующая лучевая терапия органов малого таза. Предоперационная клиническая оценка и классификация для всех пациентов включали полный анамнез, особенно подчеркивая симптомы, связанные с геморроидальным заболеванием, физикальное обследование, проктоскопию и ригидную ректороманоскопию. При необходимости проводились дополнительные исследования.

Были зарегистрированы демографические данные, степень геморроя, продолжительность пребывания в больнице, периоперационные и послеоперационные данные. Клиническая оценка и операция были выполнены двумя авторами, прошедшими обучение и опыт работы с этой техникой. Пациенты не получали твердую диету после 22:00. ночь перед операцией. Предоперационная подготовка включала одну или две фосфатные клизмы перед операцией. Антибиотикопрофилактика не считалась обязательной и не назначалась. Интенсивность боли оценивали пациенты самостоятельно по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 указывало на отсутствие боли, а 10 — на сильную возможную боль. Также регистрировались данные о потреблении анальгетиков. В послеоперационном периоде внутривенно вводили 3 г парацетамола и 80 мг парекоксида ежедневно, а в случаях сильной боли по запросу давали трамадол 500 мг. Пациенты были выписаны после достижения адекватного контроля боли. Они были осмотрены хирургом для исключения ранних осложнений и обеспечения исхода операции. Пациентам было рекомендовано избегать длительного напряжения и тяжелых физических нагрузок в течение 1 месяца, потреблять не менее 2 литров воды в день и соблюдать диету, богатую клетчаткой, дополненную пероральным приемом размягчителей стула. После выписки были назначены пероральные анальгетики, состоящие из нестероидных противовоспалительных средств и пероральных наркотических средств. Пациенты наблюдались в послеоперационный день 1 и 8, а также через 1, 6 и 12 месяцев и оценивались с помощью проктологического исследования. Была введена дневниковая карта пациента для оценки разрешения симптомов. Рецидив оценивали после физического осмотра и определяли как рецидив таких симптомов, как кровотечение или пролапс, часто ежедневно требующий ручного вправления. Основным результатом исследования был рецидив. Вторичные исходы включали послеоперационные осложнения, послеоперационную боль и разрешение симптомов по оценке пациента. Непрерывные переменные представлены в виде медианных значений и диапазона, а категориальные переменные — в виде чисел и процентов.

Хирургическая техника Операция проводилась в положении больного для литотомии, под общей или спинальной анестезией по выбору больного по согласованию с анестезиологом. Перианальная блокада в качестве альтернативы не предлагалась. Затем область обрабатывается раствором антисептика. После смазывания ксилокаиновым гелем анальный канал расширяют до ширины двух пальцев, чтобы можно было ввести ректоскоп. Проктоскоп HAL, оснащенный допплеровским датчиком (HAL II Doppler, A.M.I., Фельдкирх, Австрия), который расположен чуть ниже окна латеральной перевязки проктоскопа, позволяет идентифицировать и селективно перевязать геморроидальную артерию. Кроме того, встроенный источник света обеспечивает подсветку для легкого наложения швов под прямым углом зрения. Поскольку подслизистые конечные ветви верхней геморроидальной артерии лучше всего идентифицируются с помощью допплеровского сигнала на 2 см выше зубчатой ​​линии, ректоскоп вводят на 5-6 см выше анального края для лучшей локализации. Операция началась и закончилась в 12 часов. Затем ректоскоп вращали по часовой стрелке в поисках 6 основных терминальных ветвей, обычно расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах. После идентификации ректоскоп медленно удаляли дистально до тех пор, пока не был получен наилучший доплеровский сигнал. Затем выполняли перевязку артерий Z-образным швом с использованием полигликолевой кислоты 2-0 и иглы 5/8 дюйма. Для закрепления шва использовали узел-толкатель. Окно латеральной перевязки в просвете ректоскопа использовалось для расчета точной глубины прошиваемых швов. Введение кончика иглодержателя в отверстие шарнира перед наложением швов обеспечило максимальную глубину 6 мм, в первую очередь вовлекая слизистую оболочку и подслизистую оболочку, избегая перфорации всей стенки прямой кишки. Исчезновение или значительное снижение допплеровского сигнала при завязывании швов подтверждало успешную перевязку артерий. Ректоскоп вращали по часовой стрелке на том же уровне, чтобы найти дополнительные артерии. После завершения полного оборота процедуру повторяют на 15 мм ниже первой серии швов. Количество перевязок артерий колебалось от 6 до 10. После завершения перевязки артерий была выполнена процедура RAR, известная как мукопексия, где было обнаружено выпадение геморроидальных узлов. С помощью того же ректоскопа удаляют наружный рукав, чтобы расширить операционное окно и обнажить более широкую область слизистой оболочки прямой кишки. Выпадающая ткань находится под прямым контролем в просвете ректоскопа. РАР проводят непрерывным швом по продольной оси в проксимально-дистальном направлении в нижнем отделе прямой кишки той же полигликолевой кислотой 2-0 и иглой 5/8 дюйма. Непрерывный шов слизистой и подслизистой оболочки может выполняться повторно в зависимости от размера и распространенности выпадения и всегда должен захватывать участок геморроидальной артерии швом сверху и снизу. Важно обеспечить расстояние 5 мм между каждым швом, чтобы избежать ишемии тканей и обеспечить достаточный венозный отток от геморроидальных узлов. Непрерывный шов заканчивается на 1 см проксимальнее зубчатой ​​линии, щадя анальный канал и избегая послеоперационной боли. После закрепления непрерывного шва избыточная слизистая/подслизистая оболочка прямой кишки, которая выпадает, перемещается в исходное анатомическое положение. Количество выполненных РАР варьировалось от 1 до 5, при этом особое внимание уделялось тому, чтобы оставаться выше зубчатой ​​линии.