Může blok subkostálního nervu přidat výhodu k laterálnímu femorálnímu kožnímu nervovému bloku pro otevřenou chirurgii kyčle

Náhrada kyčle a hemiartroplastika kyčle pro zlomeninu krčku femuru jsou běžné ortopedické výkony. Národní společný registr v roce 2017 uvedl, že 96,3 % náhrad kyčelního kloubu bylo provedeno pomocí anterolaterálního a zadního přístupu. Pokyny NICE navrhují využít anterolaterální přístup u hemiartroplastiky zlomeniny kyčle kvůli snížení míry dislokací a tím i úspoře nákladů.

Navzdory těmto dvěma běžně používaným přístupům byly tradiční řezy podle zkušeností výzkumníků modifikovány. To má vyhovět rostoucím důkazům a důrazu na acetabulární komponenty. Kromě toho byly u hemiartroplastiky popsány různé incize pro „anterolaterální“ přístup, jako přímé laterální, zakřivené dozadu. „Mini“ a „mikro“ incize zadního přístupu byly popsány všechny s cílem jako postupy šetřící tkáň, zlepšující výsledky a délku pobytu.

V této studii se vyšetřovatelé snaží popsat „tradičně“ popsané zadní a anterolaterální řezy kyčle od Moora a Hardinge:

1. Zadní - 5 cm distálně od velkého trochanteru podél diafýzy femuru, zakřivení řezu proximálně 3-8 cm směrem k PSIS
2. Anterolaterální - 3 cm distálně od velkého trochanteru podél diafýzy femuru, pokračuje proximálně 3-8 cm podél diafýzy femuru

Kožní inervace pro tuto oblast je z velké části zásobována laterálním femorálním kožním nervem stehna; některé anatomické texty však také popisují příspěvek k této oblasti ze subkostálního nervu nebo laterálních větví iliohypogastrického nervu.

Laterální femorální kožní nerv lze snadno identifikovat pomocí ultrazvuku a nedávno byl rozdělen do 3 odlišných typů; typy 'Sartorius', Posterior' a 'Fan'. Typ Sartorius, tvořící zhruba jednu třetinu, popisuje dominantní přední větev probíhající podél okraje Sartoriova svalu, s žádnými nebo jen několika zadními větvemi.

Zadní typ, tvořící zhruba jednu třetinu, popisuje silnou zadní větev, jejíž tloušťka je stejná nebo silnější než přední větev probíhající laterálně a překračující mediální hranici m. tensor fasciae latae bezprostředně distálně od ASIS.

Typ vějíře, tvořící zhruba jednu třetinu, popisuje mnohočetné nervové větve stejné tloušťky rozprostírající se přes anterolaterální oblast proximální strany stehna, přecházející přes sval tensor fasciae latae a laterální hranici sartoria.

Laterální femorální kožní nerv lze snadno identifikovat pomocí ultrazvuku a je snadno blokován.

Subkostální nerv popisuje distální pokračování dvanáctého interkostálního nervu.

Jeho laterální kožní větev perforuje obliquus internus a externus, sestupuje přes hřeben kyčelní před laterální kožní větev iliohypogastrika a je distribuována na kůži přední části gluteální oblasti, sahá až k velkému trochanteru.

Iliohypogastrický nerv je obvykle větví lumbálního plexu vycházející z L1 ventrálního ramene. Nad hřebenem kyčelním vstupuje do zadní části transversus abdominis. Mezi transversus abdominis a vnitřním šikmým se dělí na postranní a přední kožní větve. Laterální kožní větev prochází vnitřní a vnější šikmou částí nad hřebenem kyčelní, trochu za větví kyčelní míšního nervu T12. Je distribuován do posterolaterální gluteální kůže. Iliohypogastrický nerv obvykle poskytuje komunikační větve k subkostálním a ilioingvinálním nervům. Iliická větev iliohypogastrického nervu může chybět, nahrazena laterální kožní větví subkostálního nervu. Iliohypogastrický nerv je někdy odvozen od dvanáctého hrudního nervu a může také přijmout kořen z jedenáctého. Anloague a Huijbregts (2009) prokázali nepřítomnost iliohypogastrického nervu u 20,6 % jimi zkoumaných lumbálních plexů.

Anestezie pro tuto incizi lze proto pouze částečně dosáhnout blokádou laterálního femorálního kožního nervu; toto však není vždy úplné pro oblast řezu, zejména pokud je řez delší a prodlužuje se více proximálně. Vzhledem k variaci a sdílení mezi n. subkostálním a iliohypogastrickým a jejich podobnému průběhu budeme sonograficky identifikované sestupné nervy do gluteální oblasti považovat za jeden celek, označovaný jako n. subkostální.

Vyšetřovatelé identifikovali subkostální nerv pomocí ultrazvuku na dobrovolnících a zjistili, že leží nad povrchovou fascií přímo nad gluteus medius na kraniálním aspektu hýždí, pochází z laterální svaloviny břišní stěny, kde jej lze proximálně sledovat, aby bylo možné vizualizovat jeho sestup. přes svalové vrstvy boční břišní stěny.

Vyšetřovatelé předpokládají, že samotná blokáda laterálního femorálního kožního nervu nebude spolehlivě poskytovat kožní anestezii v oblasti námi běžně pozorovaných řezů pro endoprotézu kyčelního kloubu. Naší sekundární hypotézou je, že blokáda subkostálního nervu rozšíří kožní anestezii tak, aby spolehlivě pokryla tuto oblast.

Tato studie má být provedena ve třech částech. Nejprve budou osloveni chirurgové v oddělení vyšetřovatelů, aby určili svou pravděpodobnou linii řezu pro rutinní elektivní primární endoprotézu kyčelního kloubu. Pro překrytí budou shromážděny obrazové důkazy a variace. Za druhé, na dobrovolnících bude pomocí ultrazvuku identifikován laterální femorální kožní nerv v jeho průběhu distálně od tříselného vazu a bude zjištěn příslušný typ. Nerv se pak zablokuje pomocí krátkodobě působícího lokálního anestetika a oblast znecitlivění se vymezí. Budou se shromažďovat obrazové důkazy.

Za třetí, subkostální nerv bude identifikován a zablokován pomocí krátkodobě působícího lokálního anestetika. Výsledná oblast necitlivosti bude dále ohraničena a shromážděny další obrazové důkazy.

Příslušné ohraničené oblasti a zářezy budou následně porovnány pro analýzu.