Czy blokada nerwu podżebrowego może przynieść dodatkowe korzyści blokadzie nerwu skórnego bocznej kości udowej podczas operacji otwartego stawu biodrowego

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i hemiartroplastyka stawu biodrowego z powodu złamania szyjki kości udowej są częstymi zabiegami ortopedycznymi. Krajowy rejestr stawów w 2017 roku podał, że 96,3% endoprotezoplastyki stawu biodrowego wykonano z dostępu przednio-bocznego i tylnego. Wytyczne NICE sugerują stosowanie przednio-bocznego dostępu do hemiartroplastyki złamania szyjki kości udowej ze względu na zmniejszenie częstości zwichnięć, a tym samym oszczędności kosztów.

Pomimo tych dwóch powszechnie stosowanych podejść, tradycyjne nacięcia zostały, z doświadczenia badaczy, zmodyfikowane. Ma to na celu uwzględnienie rosnącej liczby dowodów i nacisku na komponenty panewki. Poza tym w hemiartroplastyce opisano różne nacięcia dla dostępu „przednio-bocznego”, takie jak proste boczne, zakrzywione do tyłu. Opisano również „mini” i „mikro” nacięcia w dostępie tylnym, wszystkie w celu oszczędzania tkanek, poprawy wyników i długości pobytu.

W tym badaniu badacze zamierzają opisać „tradycyjnie” opisane przez Moore'a i Hardinge'a tylne i przednio-boczne nacięcia biodra:

1. Tylny - 5 cm dystalnie od krętarza większego wzdłuż trzonu kości udowej, zakrzywiając nacięcie proksymalnie 3-8 cm w kierunku PSIS
2. Przednio-boczny - 3 cm dystalnie od krętarza większego wzdłuż trzonu kości udowej, dalej proksymalnie 3-8 cm wzdłuż trzonu kości udowej

Unerwienie skórne tego obszaru jest w dużej mierze zaopatrywane przez boczny nerw skórny uda; jednak niektóre teksty anatomiczne opisują również udział w tym obszarze nerwu podżebrowego lub bocznych gałęzi nerwu biodrowo-podbrzusznego.

Nerw skórny boczny kości udowej można łatwo zidentyfikować za pomocą ultradźwięków i ostatnio podzielono go na 3 różne typy; typu „Sartorius”, „Posterior” i „Wachlarz”. Typ Sartoriusa, stanowiący mniej więcej jedną trzecią, opisuje dominującą gałąź przednią biegnącą wzdłuż granicy mięśnia Sartoriusa, bez lub z kilkoma tylnymi gałęziami.

Typ tylny, stanowiący mniej więcej jedną trzecią, opisuje silną gałąź tylną, równą lub grubszą niż gałąź przednia, biegnąca bocznie i przekraczająca przyśrodkową granicę mięśnia napinacza powięzi szerokiej bezpośrednio dystalnie od ASIS.

Typ wachlarza, stanowiący mniej więcej jedną trzecią, opisuje liczne gałęzie nerwowe o jednakowej grubości, rozciągające się na przednio-boczny obszar bliższej części uda, przecinające mięsień napinacz powięzi szerokiej i boczną granicę mięśnia krawieckiego.

Nerw skórny boczny kości udowej można łatwo zidentyfikować za pomocą ultradźwięków i łatwo go zablokować.

Nerw podżebrowy opisuje dystalną kontynuację dwunastego nerwu międzyżebrowego.

Jego boczne odgałęzienie skórne przebija mięsień skośny wewnętrzny i zewnętrzny, schodzi ponad grzebieniem biodrowym przed boczną gałęzią skórną biodrowo-podbrzusznego i rozchodzi się do skóry przedniej części okolicy pośladkowej, sięgając aż do krętarza większego.

Nerw biodrowo-podbrzuszny jest zwykle gałęzią splotu lędźwiowego wychodzącą z gałęzi brzusznej L1. Powyżej grzebienia biodrowego wchodzi w tylną część mięśnia poprzecznego brzucha. Pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a mięśniem skośnym wewnętrznym dzieli się na gałęzie skórne boczne i przednie. Boczna gałąź skórna przebiega przez skośny wewnętrzny i zewnętrzny powyżej grzebienia biodrowego, nieco za gałęzią biodrową nerwu rdzeniowego T12. Jest rozprowadzany do tylno-bocznej skóry pośladkowej. Nerw biodrowo-podbrzuszny zwykle daje gałęzie łączące z nerwami podżebrowymi i biodrowo-pachwinowymi. Gałąź biodrowa nerwu biodrowo-podbrzusznego może być nieobecna i zastąpiona boczną gałęzią skórną nerwu podżebrowego. Nerw biodrowo-podbrzuszny czasami pochodzi z dwunastego nerwu piersiowego i może również otrzymać korzeń z jedenastego. Anloague i Huijbregts (2009) wykazali brak nerwu biodrowo-podbrzusznego w 20,6% badanych splotów lędźwiowych.

Znieczulenie do tego nacięcia można zatem uzyskać tylko częściowo za pomocą blokady nerwu skórnego bocznej kości udowej; jednak nie zawsze jest to kompletne dla obszaru nacięcia, szczególnie jeśli nacięcie jest dłuższe i rozciąga się bardziej proksymalnie. Ze względu na zróżnicowanie i współdzielenie nerwów podżebrowych i biodrowo-podbrzusznych oraz ich podobny przebieg, zidentyfikowane sonograficznie nerwy zstępujące do okolicy pośladkowej będziemy traktować jako pojedynczą jednostkę, określaną jako nerw podżebrowy.

Badacze zidentyfikowali nerw podżebrowy za pomocą ultradźwięków na ochotnikach i stwierdzili, że znajduje się nad powięzią powierzchowną bezpośrednio nad pośladkiem środkowym w części czaszkowej pośladka, wychodząc z mięśnia bocznej ściany brzucha, gdzie można go śledzić proksymalnie, aby zwizualizować jego zejście przez warstwy mięśniowe bocznej ściany jamy brzusznej.

Badacze postawili hipotezę, że sama blokada nerwu skórnego bocznego kości udowej nie zapewni niezawodnie znieczulenia skórnego na obszarze naszych często obserwowanych nacięć podczas endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Naszą drugorzędną hipotezą jest to, że blokada nerwu podżebrowego wydłuży znieczulenie skórne, aby niezawodnie objąć ten obszar.

Niniejsze badanie ma być przeprowadzone w trzech częściach. Po pierwsze, chirurdzy z wydziału badaczy zostaną poproszeni o wyznaczenie prawdopodobnej linii nacięcia dla rutynowej planowej pierwotnej alloplastyki stawu biodrowego. Dowody obrazkowe i odmiany zostaną zebrane do nakładki. Po drugie, na ochotnikach za pomocą ultradźwięków zostanie zidentyfikowany nerw skórny boczny kości udowej w jego przebiegu dystalnym do więzadła pachwinowego i określony zostanie odpowiedni typ. Nerw zostanie następnie zablokowany za pomocą krótko działającego środka znieczulającego miejscowo, a obszar drętwienia zostanie wyznaczony. Zostaną zebrane dowody obrazkowe.

Po trzecie, nerw podżebrowy zostanie zidentyfikowany i zablokowany za pomocą krótko działającego środka miejscowo znieczulającego. Powstały obszar odrętwienia zostanie dalej wyznaczony i zgromadzone zostaną dalsze dowody obrazkowe.

Odpowiednie wyznaczone obszary i nacięcia zostaną następnie porównane do analizy.