Kann eine subkostale Nervenblockade einen Nutzen für eine laterale femorale kutane Nervenblockade bei Operationen an der offenen Hüfte bieten?

Hüftgelenkersatz und Hemiarthroplastik der Hüfte bei Schenkelhalsfrakturen sind gängige orthopädische Eingriffe. Das National Joint Registry berichtete im Jahr 2017, dass 96,3 % der Hüftgelenkersatzoperationen über den anterolateralen und posterioren Zugang durchgeführt wurden. In den NICE-Richtlinien wird empfohlen, den anterolateralen Ansatz für die Hüftfraktur-Hemiarthroplastik zu verwenden, da die Luxationsraten sinken und somit Kosten eingespart werden können.

Trotz dieser beiden häufig verwendeten Ansätze wurden die traditionellen Einschnitte nach Erfahrung der Forscher modifiziert. Damit soll der zunehmenden Evidenz und Betonung der Hüftpfannenkomponenten Rechnung getragen werden. Darüber hinaus wurden bei der Hemiarthroplastik verschiedene Schnitte für den „anterolateralen“ Zugang beschrieben, wie z. B. direkt seitlich, gebogen nach hinten. Auch „Mini“- und „Mikro“-Inzisionen des posterioren Zugangs wurden beschrieben, alle mit dem Ziel, Gewebe zu schonen und die Ergebnisse und die Verweildauer zu verbessern.

In dieser Studie wollen die Forscher die von Moore und Hardinge „traditionell“ beschriebenen hinteren und anterolateralen Einschnitte an der Hüfte beschreiben:

1. Posterior – 5 cm distal vom Trochanter major entlang der Femurdiaphyse, wobei der Einschnitt proximal 3–8 cm in Richtung PSIS gebogen wird
2. Anterolateral – 3 cm distal vom Trochanter major entlang der Femurdiaphyse, weiter proximal 3–8 cm entlang der Femurdiaphyse

Die kutane Innervation dieses Bereichs erfolgt größtenteils durch den N. cutaneus femoris lateralis des Oberschenkels; Einige anatomische Texte beschreiben jedoch auch den Beitrag des Nervus subcostalis oder der Seitenäste des Nervus iliohypogastricus zu diesem Bereich.

Der N. cutaneus femoris lateralis kann mithilfe von Ultraschall leicht identifiziert werden und wurde kürzlich in drei verschiedene Typen eingeteilt; die Typen „Sartorius“, „Posterior“ und „Fan“. Der Sartorius-Typ, der etwa ein Drittel ausmacht, beschreibt einen dominanten vorderen Ast, der entlang der Grenze des Sartorius-Muskels verläuft, ohne oder mit wenigen hinteren Ästen.

Der hintere Typ, der etwa ein Drittel ausmacht, beschreibt einen starken hinteren Ast, dessen Dicke gleich oder dicker ist als der vordere Ast, der seitlich verläuft und die mediale Grenze des Musculus tensor fasciae latae unmittelbar distal des ASIS kreuzt.

Der Fächertyp, der etwa ein Drittel ausmacht, beschreibt mehrere Nervenäste gleicher Dicke, die sich über den anterolateralen Bereich der proximalen Seite des Oberschenkels ausbreiten und den Musculus tensor fasciae latae sowie den seitlichen Rand des Sartorius kreuzen.

Der N. cutaneus femoris lateralis kann mittels Ultraschall gut identifiziert und leicht blockiert werden.

Der Subkostalnerv bezeichnet die distale Fortsetzung des zwölften Interkostalnervs.

Sein lateraler Hautast perforiert den Obliquus internus und externus, senkt sich über den Beckenkamm vor dem lateralen Hautast des Iliohypogastricus ab und verteilt sich auf die Haut des vorderen Teils der Gesäßregion, bis er bis zum Trochanter major reicht.

Der Nervus iliohypogastricus ist normalerweise ein Ast des Plexus lumbalis, der vom ventralen Ramus L1 ausgeht. Oberhalb des Beckenkamms gelangt er in den hinteren Teil des M. transversus abdominis. Zwischen dem M. transversus abdominis und dem M. obliquus internus teilt er sich in seitliche und vordere Hautäste. Der laterale Hautast verläuft durch den inneren und äußeren schrägen Bereich oberhalb des Beckenkamms, etwas hinter dem Beckenast des Spinalnervs T12. Es verteilt sich auf die posterolaterale Gesäßhaut. Der Nervus iliohypogastricus gibt normalerweise Verbindungsäste an den Nervus subcostalis und den Nervus ilioinguinalis weiter. Der iliakale Ast des Nervus iliohypogastricus kann fehlen und durch den lateralen Hautast des Nervus subcostalis ersetzt werden. Der Nervus iliohypogastricus geht manchmal vom zwölften Brustnerv aus und kann auch vom elften eine Wurzel erhalten. Anloague und Huijbregts (2009) zeigten das Fehlen des Nervus iliohypogastricus in 20,6 % der von ihnen untersuchten Plexus lumbalis.

Die Anästhesie dieser Inzision kann daher nur teilweise durch eine laterale femorale Hautnervenblockade erreicht werden; Allerdings ist dies für das Gebiet der Inzision nicht immer vollständig, insbesondere wenn die Inzision länger ist und sich weiter nach proximal erstreckt. Aufgrund der Variation und Gemeinsamkeit zwischen dem Nervus subcostalis und dem Nervus iliohypogastricus und ihrem ähnlichen Verlauf werden wir sonographisch identifizierte absteigende Nerven zur Gesäßregion als eine Einheit betrachten, die als Nervus subcostalis bezeichnet wird.

Die Forscher haben den Subkostalnerv mithilfe von Ultraschall an Freiwilligen identifiziert und festgestellt, dass er über der oberflächlichen Faszie direkt über dem Gluteus medius an der kranialen Seite des Gesäßes liegt und von der seitlichen Bauchwandmuskulatur ausgeht, wo er proximal verfolgt werden kann, um seinen Abstieg zu visualisieren durch die Muskelschichten der seitlichen Bauchwand.

Die Forscher gehen davon aus, dass eine laterale femorale Hautnervenblockade allein keine zuverlässige Hautanästhesie im Bereich unserer häufig beobachteten Einschnitte bei Hüftendoprothetik bewirken wird. Unsere sekundäre Hypothese ist, dass eine Blockade des Subkostalnervs die kutane Anästhesie auf diesen Bereich ausdehnt.

Diese Studie soll in drei Teilen durchgeführt werden. Zunächst werden Chirurgen in der Untersuchungsabteilung befragt, um ihre wahrscheinliche Schnittlinie für eine routinemäßige elektive primäre Hüftendoprothetik festzulegen. Zur Überlagerung werden bildliche Belege und Variationen gesammelt. Zweitens wird an Freiwilligen mittels Ultraschall der N. cutaneus femoris lateralis in seinem Verlauf distal des Leistenbandes identifiziert und der entsprechende Typ ermittelt. Anschließend wird der Nerv mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum blockiert und der Bereich der Taubheit abgegrenzt. Es werden bildliche Beweise gesammelt.

Drittens wird der Subkostalnerv identifiziert und mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum blockiert. Der resultierende Taubheitsbereich wird weiter abgegrenzt und weitere bildliche Beweise gesammelt.

Anschließend werden die relevanten abgegrenzten Bereiche und Einschnitte zur Analyse verglichen.