Può un blocco del nervo sottocostale aggiungere benefici a un blocco del nervo cutaneo femorale laterale per la chirurgia dell'anca aperta

La sostituzione dell'anca e l'emiartroplastica dell'anca per la frattura del collo del femore sono procedure ortopediche comuni. Il National Joint Registry nel 2017 ha riferito che il 96,3% delle protesi d'anca è stato eseguito utilizzando l'approccio anterolaterale e posteriore. Le linee guida NICE hanno suggerito di utilizzare l'approccio anterolaterale per l'emiartroplastica per frattura dell'anca a causa della diminuzione dei tassi di lussazione e quindi del risparmio sui costi.

Nonostante questi due approcci comunemente usati, le incisioni tradizionali sono state, nell'esperienza dei ricercatori, modificate. Questo per accogliere la crescente evidenza e l'enfasi sui componenti acetabolari. Oltre a ciò, nell'emiartroplastica, sono state descritte varie incisioni per l'approccio 'anterolaterale', come laterale diretta, curva posteriormente. Sono state descritte anche "mini" e "micro" incisioni dell'approccio posteriore, tutte allo scopo di procedure di risparmio dei tessuti, migliorando i risultati e la durata della degenza.

In questo studio, i ricercatori mirano a descrivere le incisioni posteriori e anterolaterali dell'anca "tradizionalmente" descritte da Moore e Hardinge:

1. Posteriore - 5 cm distalmente dal grande trocantere lungo la diafisi femorale, curvando l'incisione prossimalmente di 3-8 cm verso la PSIS
2. Anterolaterale - 3 cm distalmente dal grande trocantere lungo la diafisi femorale, proseguendo prossimalmente 3-8 cm lungo la diafisi femorale

L'innervazione cutanea di quest'area è in gran parte fornita dal nervo cutaneo femorale laterale della coscia; tuttavia alcuni testi anatomici descrivono anche il contributo a quest'area del nervo sottocostale, o dei rami laterali del nervo ileoipogastrico.

Il nervo cutaneo femorale laterale può essere facilmente identificato mediante ultrasuoni ed è stato recentemente classificato in 3 tipi distinti; i tipi 'Sartorius', Posterior' e 'Fan'. Il tipo Sartorius, che rappresenta circa un terzo, descrive un ramo anteriore dominante che corre lungo il bordo del muscolo Sartorius, con nessun o pochi rami posteriori.

Il tipo posteriore, che rappresenta circa un terzo, descrive un forte ramo posteriore, di spessore uguale o più spesso del ramo anteriore che corre lateralmente e attraversa il bordo mediale del muscolo tensore della fascia lata immediatamente distale all'ASIS.

Il tipo a ventaglio, che rappresenta circa un terzo, descrive più rami nervosi di uguale spessore che si estendono sulla regione anterolaterale dell'aspetto prossimale della coscia, attraversando il muscolo tensore della fascia lata e il bordo laterale del sartorio.

Il nervo cutaneo femorale laterale può essere facilmente identificato mediante ultrasuoni ed è prontamente bloccato.

Il nervo subcostale descrive la continuazione distale del dodicesimo nervo intercostale.

Il suo ramo cutaneo laterale perfora l'obliquo interno ed esterno, scende sulla cresta iliaca di fronte al ramo cutaneo laterale dell'ileoipogastrico e si distribuisce sulla pelle della parte anteriore della regione glutea, estendendosi fino al grande trocantere.

Il nervo ileoipogastrico è solitamente un ramo del plesso lombare originato dal ramo ventrale L1. Sopra la cresta iliaca, entra nella parte posteriore del trasverso addominale. Tra il trasverso addominale e l'obliquo interno si divide in rami cutanei laterali e anteriori. Il ramo cutaneo laterale attraversa l'obliquo interno ed esterno al di sopra della cresta iliaca, poco dietro il ramo iliaco del nervo spinale T12. È distribuito alla pelle glutea posterolaterale. Il nervo ileoipogastrico di solito dà rami comunicanti ai nervi subcostali e ilioinguinali. Il ramo iliaco del nervo ileoipogastrico può essere assente, sostituito dal ramo cutaneo laterale del nervo sottocostale. Il nervo ileoipogastrico a volte deriva dal dodicesimo nervo toracico e può anche ricevere una radice dall'undicesimo. Anloague e Huijbregts (2009) hanno dimostrato l'assenza del nervo ileoipogastrico nel 20,6% dei plessi lombari che hanno studiato.

L'anestesia per questa incisione può quindi essere ottenuta solo in parte mediante un blocco del nervo cutaneo femorale laterale; tuttavia questo non è sempre completo per il territorio dell'incisione, in particolare se l'incisione è più lunga e si estende più prossimalmente. A causa della variazione e della condivisione tra i nervi sottocostali e ilioipogastrici e il loro decorso simile, considereremo i nervi discendenti identificati ecograficamente alla regione glutea come una singola entità, denominata nervo sottocostale.

Gli investigatori hanno identificato il nervo subcostale utilizzando gli ultrasuoni su volontari e hanno scoperto che si trova sopra la fascia superficiale direttamente sopra il gluteo medio sull'aspetto craniale del gluteo, originato dalla muscolatura della parete addominale laterale, dove può essere tracciato prossimalmente per visualizzare la sua discesa attraverso gli strati muscolari della parete addominale laterale.

I ricercatori ipotizzano che un blocco del nervo cutaneo femorale laterale da solo non fornisca in modo affidabile l'anestesia cutanea al territorio delle nostre incisioni comunemente osservate per l'artroplastica dell'anca. La nostra ipotesi secondaria è che un blocco del nervo subcostale estenderà l'anestesia cutanea per coprire in modo affidabile quell'area.

Questo studio deve essere condotto in tre parti. In primo luogo, i chirurghi all'interno del dipartimento degli investigatori saranno convocati per contrassegnare la loro probabile linea di incisione per un'artroplastica dell'anca primaria elettiva di routine. Le prove e le variazioni pittoriche saranno raccolte per la sovrapposizione. In secondo luogo, su volontari, verrà identificato mediante ecografia il nervo cutaneo femorale laterale nel suo decorso distale al legamento inguinale e ne verrà accertata la tipologia di appartenenza. Il nervo verrà quindi bloccato utilizzando un anestetico locale a breve durata d'azione e l'area di intorpidimento delimitata. Verranno raccolte testimonianze pittoriche.

In terzo luogo, il nervo sottocostale verrà identificato e bloccato utilizzando un anestetico locale a breve durata d'azione. L'area di intorpidimento risultante verrà ulteriormente delimitata e verranno raccolte ulteriori prove pittoriche.

Le aree delimitate e le incisioni pertinenti verranno quindi confrontate per l'analisi.