¿Puede un bloqueo del nervio subcostal sumar beneficios a un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral para la cirugía abierta de cadera?

El reemplazo de cadera y la hemiartroplastia de cadera por fractura del cuello del fémur son procedimientos ortopédicos comunes. El Registro Nacional de Articulaciones en 2017 informó que el 96,3% de los reemplazos de cadera se realizaron mediante el abordaje anterolateral y posterior. Las pautas NICE han sugerido utilizar el abordaje anterolateral para la hemiartroplastia por fractura de cadera debido a la disminución de las tasas de luxación y, por lo tanto, al ahorro de costos.

A pesar de estos dos enfoques de uso común, las incisiones tradicionales, según la experiencia de los investigadores, se han modificado. Esto es para dar cabida a la creciente evidencia y énfasis en los componentes acetabulares. Además, en la hemiartroplastia se han descrito varias incisiones para el abordaje 'anterolateral', como la lateral directa, curvada hacia atrás. Las incisiones 'mini' y 'micro' del abordaje posterior también se han descrito con el objetivo de ser procedimientos que preservan el tejido, mejorando los resultados y la duración de la estancia.

En este estudio, los investigadores pretenden describir las incisiones posteriores y anterolaterales en la cadera descritas 'tradicionalmente' por Moore y Hardinge:

1. Posterior: 5 cm distalmente desde el trocánter mayor a lo largo de la diáfisis femoral, curvando la incisión proximalmente 3-8 cm hacia el PSIS
2. Anterolateral: 3 cm distalmente desde el trocánter mayor a lo largo de la diáfisis femoral, continuando proximalmente 3-8 cm a lo largo de la diáfisis femoral

La inervación cutánea de esta zona la proporciona en gran medida el nervio cutáneo femoral lateral del muslo; sin embargo, algunos textos anatómicos también describen la contribución a esta área del nervio subcostal o las ramas laterales del nervio iliohipogástrico.

El nervio cutáneo femoral lateral se puede identificar fácilmente mediante ultrasonido y recientemente se ha clasificado en 3 tipos distintos; los tipos 'Sartorius', Posterior' y 'Fan'. El tipo Sartorius, que representa aproximadamente un tercio, describe una rama anterior dominante que corre a lo largo del borde del músculo Sartorius, con pocas o ninguna rama posterior.

El tipo posterior, que representa aproximadamente un tercio, describe una rama posterior fuerte, igual o más gruesa que la rama anterior que corre lateralmente y cruza el borde medial del músculo tensor de la fascia lata inmediatamente distal al ASIS.

El tipo de abanico, que representa aproximadamente un tercio, describe múltiples ramas nerviosas de igual grosor que se extienden sobre la región anterolateral de la cara proximal del muslo, cruzando el músculo tensor de la fascia lata y el borde lateral del sartorio.

El nervio cutáneo femoral lateral se puede identificar fácilmente mediante ultrasonido y se bloquea fácilmente.

El nervio subcostal describe la continuación distal del duodécimo nervio intercostal.

Su rama cutánea lateral perfora el oblicuo interno y externo, desciende sobre la cresta ilíaca por delante de la rama cutánea lateral del iliohipogástrico y se distribuye a la piel de la parte anterior de la región glútea, extendiéndose hasta el trocánter mayor.

El nervio iliohipogástrico suele ser una rama del plexo lumbar que se origina en la rama ventral de L1. Por encima de la cresta ilíaca, entra en la parte posterior del transverso del abdomen. Entre el transverso del abdomen y el oblicuo interno se divide en ramas cutáneas lateral y anterior. La rama cutánea lateral discurre a través del oblicuo interno y externo por encima de la cresta ilíaca, un poco por detrás de la rama ilíaca del nervio espinal T12. Se distribuye a la piel glútea posterolateral. El nervio iliohipogástrico suele dar ramas comunicantes a los nervios subcostal e ilioinguinal. La rama ilíaca del nervio iliohipogástrico puede estar ausente, reemplazada por la rama cutánea lateral del nervio subcostal. El nervio iliohipogástrico a veces se deriva del duodécimo nervio torácico y también puede recibir una raíz del undécimo. Anloague y Huijbregts (2009) demostraron la ausencia del nervio iliohipogástrico en el 20,6% de los plexos lumbares que investigaron.

Por lo tanto, la anestesia para esta incisión solo puede lograrse parcialmente mediante un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral; sin embargo, esto no siempre es completo para el territorio de la incisión, particularmente si la incisión es más larga y se extiende más proximalmente. Debido a la variación y el uso compartido entre los nervios subcostal e iliohipogástrico, y su curso similar, consideraremos los nervios descendentes identificados ecográficamente a la región glútea como una sola entidad, denominada nervio subcostal.

Los investigadores identificaron el nervio subcostal usando ultrasonido en voluntarios y encontraron que se encuentra sobre la fascia superficial directamente sobre el glúteo medio en el aspecto craneal de la nalga, que se origina en la musculatura de la pared abdominal lateral, donde se puede rastrear proximalmente para visualizar su descenso. a través de las capas musculares de la pared abdominal lateral.

Los investigadores plantean la hipótesis de que un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral por sí solo no proporcionará una anestesia cutánea confiable en el territorio de nuestras incisiones comúnmente observadas para la artroplastia de cadera. Nuestra hipótesis secundaria es que un bloqueo del nervio subcostal extenderá la anestesia cutánea para cubrir de manera confiable esa área.

Este estudio se realizará en tres partes. En primer lugar, se pedirá a los cirujanos del departamento de investigadores que marquen su probable línea de incisión para una artroplastia de cadera primaria electiva de rutina. La evidencia pictórica y la variación se reunirán para la superposición. En segundo lugar, en voluntarios, se identificará mediante ecografía el nervio cutáneo femoral lateral en su trayecto distal al ligamento inguinal, y se determinará el tipo correspondiente. Luego, se bloqueará el nervio con un anestésico local de acción corta y se demarcará el área de entumecimiento. Se recopilarán pruebas pictóricas.

En tercer lugar, se identificará el nervio subcostal y se bloqueará con un anestésico local de acción corta. El área de entumecimiento resultante se demarcará aún más y se recopilarán más pruebas pictóricas.

Las áreas demarcadas relevantes y las incisiones se compararán luego para su análisis.