Un bloc nerveux sous-costal peut-il ajouter des avantages à un bloc nerveux cutané fémoral latéral pour une chirurgie ouverte de la hanche

Le remplacement de la hanche et l'hémiarthroplastie de la hanche pour une fracture du col du fémur sont des interventions orthopédiques courantes. Le National Joint Registry en 2017 a rapporté que 96,3% des arthroplasties de la hanche ont été réalisées en utilisant l'approche antérolatérale et postérieure. Les directives du NICE ont suggéré d'utiliser l'approche antérolatérale pour l'hémiarthroplastie de la fracture de la hanche en raison de la diminution des taux de luxation et donc des économies de coûts.

Malgré ces deux approches couramment utilisées, les incisions traditionnelles ont, d'après l'expérience des investigateurs, été modifiées. Ceci pour tenir compte des preuves croissantes et de l'accent mis sur les composants acétabulaires. Par ailleurs, en hémiarthroplastie, différentes incisions ont été décrites pour l'abord « antéro-latéral », comme la latérale directe, recourbée vers l'arrière. Les « mini » et « micro » incisions de l'approche postérieure ont également été décrites dans le but de préserver les tissus, d'améliorer les résultats et la durée du séjour.

Dans cette étude, les chercheurs visent à décrire les incisions postérieures et antérolatérales de la hanche décrites « traditionnellement » par Moore et Hardinge :

1. Postérieur - 5 cm en distal du grand trochanter le long de la diaphyse fémorale, courbant l'incision en proximal de 3 à 8 cm vers le PSIS
2. Antérolatéral - 3 cm en distal du grand trochanter le long de la diaphyse fémorale, continuant en proximal sur 3 à 8 cm le long de la diaphyse fémorale

L'innervation cutanée de cette zone est largement assurée par le nerf cutané fémoral latéral de la cuisse ; cependant certains textes anatomiques décrivent également la contribution à cette zone du nerf sous-costal, ou des branches latérales du nerf iliohypogastrique.

Le nerf cutané fémoral latéral peut être facilement identifié par échographie et a récemment été classé en 3 types distincts; les types 'Sartorius', Posterior' et 'Fan'. Le type Sartorius, représentant environ un tiers, décrit une branche antérieure dominante longeant le bord du muscle Sartorius, avec peu ou pas de branches postérieures.

Le type postérieur, représentant environ un tiers, décrit une branche postérieure forte, d'épaisseur égale ou supérieure à la branche antérieure s'étendant latéralement et traversant le bord médial du muscle tenseur du fascia latae immédiatement distal à l'ASIS.

Le type éventail, représentant environ un tiers, décrit plusieurs branches nerveuses d'égale épaisseur s'étendant sur la région antérolatérale de la face proximale de la cuisse, traversant le muscle tenseur du fascia lata et le bord latéral du couturier.

Le nerf cutané fémoral latéral peut être facilement identifié par ultrasons et est facilement bloqué.

Le nerf sous-costal décrit le prolongement distal du douzième nerf intercostal.

Sa branche cutanée latérale perfore les obliques interne et externe, descend sur la crête iliaque en avant de la branche cutanée latérale de l'iliohypogastrique et se distribue jusqu'à la peau de la partie antérieure de la région fessière jusqu'au grand trochanter.

Le nerf iliohypogastrique est généralement une branche du plexus lombaire provenant de la branche ventrale L1. Au-dessus de la crête iliaque, il pénètre dans la partie postérieure du muscle transverse de l'abdomen. Entre le transversus abdominis et l'oblique interne, il se divise en branches cutanées latérales et antérieures. La branche cutanée latérale traverse les obliques interne et externe au-dessus de la crête iliaque, un peu en arrière de la branche iliaque du nerf spinal T12. Il est distribué à la peau fessière postérolatérale. Le nerf iliohypogastrique donne généralement des branches communicantes aux nerfs sous-costal et ilio-inguinal. La branche iliaque du nerf iliohypogastrique peut être absente, remplacée par la branche cutanée latérale du nerf sous-costal. Le nerf iliohypogastrique dérive parfois du douzième nerf thoracique et peut aussi recevoir une racine du onzième. Anloague et Huijbregts (2009) ont démontré l'absence du nerf iliohypogastrique dans 20,6 % des plexus lombaires qu'ils ont étudiés.

L'anesthésie de cette incision ne peut donc être que partiellement réalisée par un bloc du nerf cutané fémoral latéral ; cependant ce n'est pas toujours complet pour le territoire de l'incision, en particulier si l'incision est plus longue et s'étendant plus proximalement. En raison de la variation et du partage entre les nerfs sous-costaux et iliohypogastriques, et de leur parcours similaire, nous considérerons les nerfs descendants identifiés par échographie vers la région fessière comme une seule entité, appelée nerf sous-costal.

Les enquêteurs ont identifié le nerf sous-costal à l'aide d'une échographie sur des volontaires et ont découvert qu'il se trouvait au-dessus du fascia superficiel directement au-dessus du moyen fessier à l'aspect crânien de la fesse, provenant de la musculature de la paroi abdominale latérale, où il peut être suivi de manière proximale pour visualiser sa descente. à travers les couches musculaires de la paroi abdominale latérale.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un bloc nerveux cutané fémoral latéral seul ne fournira pas de manière fiable une anesthésie cutanée sur le territoire de nos incisions couramment observées pour l'arthroplastie de la hanche. Notre hypothèse secondaire est qu'un blocage du nerf sous-costal prolongera l'anesthésie cutanée pour couvrir de manière fiable cette zone.

Cette étude est à mener en trois parties. Tout d'abord, les chirurgiens du service des investigateurs seront sollicités pour délimiter leur ligne d'incision probable pour une arthroplastie primaire élective de routine de la hanche. Des preuves illustrées et des variations seront rassemblées pour être superposées. Dans un second temps, sur des volontaires, le nerf cutané fémoral latéral sera identifié par ultrasons dans son trajet distal au ligament inguinal, et le type concerné sera déterminé. Le nerf sera ensuite bloqué à l'aide d'un anesthésique local à action brève et la zone d'engourdissement délimitée. Des témoignages illustrés seront recueillis.

Troisièmement, le nerf sous-costal sera identifié et bloqué à l'aide d'un anesthésique local à courte durée d'action. La zone d'engourdissement qui en résulte sera délimitée davantage et d'autres preuves illustrées seront rassemblées.

Les zones délimitées et les incisions pertinentes seront ensuite comparées pour analyse.