Kan en subkostal nerveblok tilføje fordel til en lateral femoral kutan nerveblok til åben hoftekirurgi

Hofteudskiftning og hemiarthroplasty af hoften for hals- og lårbensfraktur er almindelige ortopædiske procedurer. National Joint Registry i 2017 rapporterede, at 96,3 % af hofteproteserne blev udført ved hjælp af den anterolaterale og posteriore tilgang. NICE-retningslinjer har foreslået at bruge den anterolaterale tilgang til hoftefraktur-hemiarthroplastik på grund af faldende dislokationshastigheder og dermed omkostningsbesparelser.

På trods af disse to almindeligt anvendte tilgange er de traditionelle snit efter undersøgelsens erfaring blevet ændret. Dette er for at imødekomme den stigende evidens og vægt på acetabulære komponenter. Udover det er der i hemiarthroplastik blevet beskrevet forskellige snit for den 'anterolaterale' tilgang, såsom direkte lateral, buet posteriort. 'Mini' og 'mikro' snit af den posteriore tilgang er også blevet beskrevet, alle med det formål at være vævsbesparende procedurer, der forbedrer resultaterne og varigheden af ​​opholdet.

I denne undersøgelse sigter efterforskerne på at beskrive de 'traditionelt' beskrevne posteriore og anterolaterale snit til hoften af ​​Moore og Hardinge:

1. Posterior - 5 cm distalt fra den større trochanter langs lårbensdiafysen, krumning af snittet proksimalt 3-8 cm mod PSIS
2. Anterolateral - 3 cm distalt fra den større trochanter langs femoral diafysen, fortsætter proksimalt 3-8 cm langs femoral diafysen

Den kutane innervation for dette område leveres i vid udstrækning af den laterale femorale kutanerve på låret; dog beskriver nogle anatomiske tekster også bidrag til dette område fra den subkostale nerve eller de laterale forgreninger af den iliohypogastriske nerve.

Den laterale femorale kutanerve kan let identificeres ved hjælp af ultralyd og er for nylig blevet kategoriseret i 3 forskellige typer; typerne 'Sartorius', Posterior' og 'Fan'. Sartorius-typen, der tegner sig for omkring en tredjedel, beskriver en dominerende forgren, der løber langs kanten af ​​Sartorius-musklen, med ingen eller få bagerste grene.

Den posteriore type, der tegner sig for omkring en tredjedel, beskriver en stærk posterior gren, der er lig med eller tykkere end den forreste gren, der løber lateralt og krydser den mediale grænse af tensor fasciae latae-musklen umiddelbart distalt for ASIS.

Viftetypen, der tegner sig for omkring en tredjedel, beskriver flere nervegrene af samme tykkelse, der spredes over den anterolaterale region af det proksimale aspekt af låret, krydser over tensor fasciae latae-musklen og sartorius' laterale grænse.

Den laterale femorale kutanerve kan let identificeres ved hjælp af ultralyd og blokeres let.

Den subkostale nerve beskriver den distale fortsættelse af den tolvte interkostale nerve.

Dens laterale kutane gren perforerer obliquus internus og externus, falder ned over hoftekammen foran den laterale kutane gren af ​​iliohypogastrien og fordeles til huden i den forreste del af glutealregionen og strækker sig så lavt som den større trochanter.

Den iliohypogastriske nerve er normalt en gren af ​​lumbal plexus, der stammer fra L1 ventral ramus. Over hoftekammen går den ind i den bageste del af transversus abdominis. Mellem transversus abdominis og indre skrå deler den sig i laterale og forreste kutane grene. Den laterale kutane gren løber gennem den indre og ydre skrå over hoftekammen, lidt bag iliaca-grenen af ​​spinalnerven T12. Det fordeles til den posterolaterale gluteale hud. Den iliohypogastriske nerve giver normalt kommunikerende forgreninger til de subkostale og ilioinguinale nerver. Den iliacale gren af ​​den iliohypogastriske nerve kan være fraværende, erstattet af den laterale kutane gren af ​​den subkostale nerve. Den iliohypogastriske nerve stammer nogle gange fra den tolvte thoraxnerve og kan også modtage en rod fra den ellevte. Anloague og Huijbregts (2009) påviste fraværet af den iliohypogastriske nerve i 20,6 % af de lumbale plexuser, de undersøgte.

Anæstesi for dette snit kan derfor kun delvis opnås ved en lateral femoral kutan nerveblok; dette er dog ikke altid fuldstændigt for snittets territorium, især hvis snittet er længere og strækker sig mere proksimalt. På grund af variationen og delingen mellem de subkostale og iliohypogastriske nerver og deres lignende forløb, vil vi betragte sonografisk identificerede nedadgående nerver til glutealregionen som en enkelt enhed, kaldet subkostalnerven.

Efterforskerne har identificeret subcostalnerven ved hjælp af ultralyd på frivillige og fundet, at den ligger over den overfladiske fascia direkte over gluteus medius ved det kraniale aspekt af balden, der stammer fra den laterale abdominalvægsmuskulatur, hvor den kan spores proksimalt for at visualisere dens nedstigning. gennem muskellagene i den laterale bugvæg.

Efterforskerne antager, at en lateral femoral kutan nerveblok alene ikke pålideligt vil give kutan anæstesi til området for vores almindeligt observerede snit til hoftearthroplastik. Vores sekundære hypotese er, at en blokade af den subkostale nerve vil udvide den kutane anæstesi til pålideligt at dække dette område.

Denne undersøgelse skal udføres i tre dele. For det første vil kirurger inden for efterforskerafdelingen blive undersøgt for at markere deres sandsynlige snitlinje til en rutinemæssig elektiv primær hofteprotese. Billedbeviser og variation vil blive indsamlet til overlejring. For det andet vil den laterale femorale kutane nerve på frivillige blive identificeret ved hjælp af ultralyd i sit forløb distalt i forhold til lyskeligamentet, og den relevante type vil blive konstateret. Nerven vil derefter blive blokeret ved hjælp af en korttidsvirkende lokalbedøvelse, og området med følelsesløshed afgrænset. Billedbeviser vil blive indsamlet.

For det tredje vil den subkostale nerve blive identificeret og blokeret ved hjælp af en korttidsvirkende lokalbedøvelse. Det resulterende område af følelsesløshed vil blive yderligere afgrænset, og yderligere billedbeviser indsamlet.

De relevante afgrænsede områder og snit vil derefter blive sammenlignet med henblik på analyse.