Um bloqueio do nervo subcostal pode adicionar benefícios a um bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral para cirurgia aberta do quadril

A substituição do quadril e hemiartroplastia do quadril para fratura do colo do fêmur são procedimentos ortopédicos comuns. O National Joint Registry em 2017 relatou que 96,3% das substituições de quadril foram realizadas usando a abordagem anterolateral e posterior. As diretrizes do NICE sugeriram utilizar a abordagem anterolateral para hemiartroplastia de fratura de quadril devido à diminuição das taxas de deslocamento e, portanto, economia de custos.

Apesar dessas duas abordagens comumente usadas, as incisões tradicionais, na experiência dos investigadores, foram modificadas. Isso é para acomodar a crescente evidência e ênfase nos componentes acetabulares. Além disso, na hemiartroplastia, várias incisões têm sido descritas para a abordagem 'ântero-lateral', como lateral direta, curvada posteriormente. 'Mini' e 'micro' incisões da abordagem posterior também foram descritas com o objetivo de procedimentos poupadores de tecido, melhorando os resultados e o tempo de internação.

Neste estudo, os investigadores pretendem descrever as incisões posteriores e anterolaterais 'tradicionalmente' descritas no quadril por Moore e Hardinge:

1. Posterior - 5cm distalmente do trocânter maior ao longo da diáfise femoral, curvando a incisão proximalmente 3-8cm em direção à EIPS
2. Anterolateral - 3 cm distalmente do trocânter maior ao longo da diáfise femoral, continuando proximalmente 3-8 cm ao longo da diáfise femoral

A inervação cutânea dessa área é amplamente suprida pelo nervo cutâneo femoral lateral da coxa; no entanto, alguns textos anatômicos também descrevem a contribuição para essa área do nervo subcostal ou dos ramos laterais do nervo ílio-hipogástrico.

O nervo cutâneo femoral lateral pode ser facilmente identificado por meio de ultrassom e recentemente foi categorizado em 3 tipos distintos; os tipos 'Sartorius', Posterior' e 'Fan'. O tipo Sartorius, representando cerca de um terço, descreve um ramo anterior dominante correndo ao longo da borda do músculo Sartorius, com nenhum ou poucos ramos posteriores.

O tipo posterior, respondendo por cerca de um terço, descreve um forte ramo posterior, igual em espessura ou mais espesso que o ramo anterior que corre lateralmente e cruza a borda medial do músculo tensor da fáscia lata imediatamente distal à EIAS.

O tipo leque, representando aproximadamente um terço, descreve múltiplos ramos nervosos de igual espessura que se espalham pela região anterolateral da face proximal da coxa, cruzando o músculo tensor da fáscia lata e a borda lateral do sartório.

O nervo cutâneo femoral lateral pode ser prontamente identificado por ultrassom e é prontamente bloqueado.

O nervo subcostal descreve a continuação distal do décimo segundo nervo intercostal.

Seu ramo cutâneo lateral perfura o oblíquo interno e externo, desce sobre a crista ilíaca em frente ao ramo cutâneo lateral do iliohipogástrico e distribui-se para a pele da parte anterior da região glútea, estendendo-se até o trocânter maior.

O nervo iliohipogástrico é geralmente um ramo do plexo lombar originário do ramo L1 ventral. Acima da crista ilíaca, entra na parte posterior do transverso do abdome. Entre o transverso do abdome e o oblíquo interno, divide-se em ramos cutâneos lateral e anterior. O ramo cutâneo lateral percorre os oblíquos interno e externo acima da crista ilíaca, um pouco atrás do ramo ilíaco do nervo espinhal T12. Distribui-se para a pele glútea póstero-lateral. O nervo iliohipogástrico geralmente dá ramos comunicantes para os nervos subcostal e ilioinguinal. O ramo ilíaco do nervo iliohipogástrico pode estar ausente, sendo substituído pelo ramo cutâneo lateral do nervo subcostal. O nervo iliohipogástrico às vezes é derivado do décimo segundo nervo torácico e também pode receber uma raiz do décimo primeiro. Anloague e Huijbregts (2009) demonstraram a ausência do nervo iliohipogástrico em 20,6% dos plexos lombares que investigaram.

A anestesia para esta incisão pode, portanto, ser alcançada apenas parcialmente por um bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral; no entanto, isso nem sempre é completo para o território da incisão, principalmente se a incisão for mais longa e se estender mais proximalmente. Devido à variação e compartilhamento entre os nervos subcostal e iliohipogástrico, e seu trajeto semelhante, consideraremos os nervos descendentes identificados ultrassonograficamente para a região glútea como uma única entidade, denominada nervo subcostal.

Os investigadores identificaram o nervo subcostal usando ultrassom em voluntários e descobriram que ele se situa acima da fáscia superficial diretamente acima do glúteo médio no aspecto cranial da nádega, originando-se da musculatura da parede abdominal lateral, onde pode ser rastreado proximalmente para visualizar sua descida através das camadas musculares da parede abdominal lateral.

Os investigadores levantam a hipótese de que um bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral sozinho não fornecerá anestesia cutânea confiável ao território de nossas incisões comumente observadas para artroplastia de quadril. Nossa hipótese secundária é que um bloqueio do nervo subcostal estenderá a anestesia cutânea para cobrir de forma confiável essa área.

Este estudo será desenvolvido em três partes. Em primeiro lugar, os cirurgiões do departamento de investigadores serão examinados para marcar sua provável linha de incisão para uma artroplastia primária de quadril eletiva de rotina. Evidências pictóricas e variação serão reunidas para sobreposição. Em segundo lugar, em voluntários, o nervo cutâneo femoral lateral será identificado por ultra-som em seu trajeto distal ao ligamento inguinal, e o tipo relevante será determinado. O nervo será então bloqueado com um anestésico local de ação curta e a área de dormência demarcada. Provas pictóricas serão reunidas.

Em terceiro lugar, o nervo subcostal será identificado e bloqueado com um anestésico local de curta duração. A área de dormência resultante será demarcada e mais evidências pictóricas serão coletadas.

As áreas demarcadas e incisões relevantes serão então comparadas para análise.