Ligace děložní arterie při vzniku totální laparoskopické hysterektomie

Pacienti, kteří jsou randomizováni do skupiny A, podstoupí TLH konvenční metodou takto:

Polohování: Pacient bude uložen do dorzálního dekubitu v celkové anestezii s orální tracheální intubací. Nohy budou umístěny ve 30° flexi; paže podél těla a hýždě mírně přesahující okraj chirurgického stolu. Močový měchýř bude katetrizován. Chirurg bude umístěn vlevo od pacientky, primární asistent vpravo a druhý asistent je zodpovědný za manipulaci s dělohou.

Kanylace dělohy: Kanylace dělohy bude provedena pomocí manipulátoru dělohy. Provede se hysterometrie, děložní čípek bude v případě potřeby dilatován pomocí Hegarových dilatátorů a manipulátor bude zaveden pod přímým viděním do děložního čípku.

Veressova jehla bude zavedena do pupku nebo supraumbilikálního místa v závislosti na velikosti dělohy a břicho bude insuflováno oxidem uhličitým při počátečním tlaku 20 mm Hg a udržování na 15 mm Hg. Naslepo se zavede 10mm trokar a tímto portem se zavede 10mm dalekohled. Děloha a adnexa budou vizualizovány. Jsou zavedeny tři další 5mm porty: jeden podél levé spino-umbilikální linie na spojení mediální 2/3 a laterální 1/3, druhý port v pravém úhlu k předchozímu portu a třetí 5mm port umístěný asi 2 cm pod a napravo od pupku. Před zahájením procedury se prozkoumá celé břicho. Vizualizuje se velikost dělohy, přítomnost myomů a adnex a průběh ureterů (Poojari et al., 2014).

Koagulace a řez kulatých vazů budou provedeny asi 2 až 3 cm od pánevní stěny pomocí laparoskopického pečetidla LigaSure COVIDIEN s tupým hrotem (5 mm-37 cm) s průměrným cyklem pečetění 2 až 4 sekundy a 40 wattů, s následným otevřením předního letáku širokého vazu na veziko-uterinní peritoneální odraz, koagulaci a úsek infundibulo-pánevního vazu (totální hysterektomie s bilaterální adnexektomií) nebo uteroovariálního vazu a vejcovodů (totální hysterektomie). Poté se provede otevření zadního cípu širokého vazu k děložnímu hrdlu, otevření vezikovo-vaginálního prostoru a disekce močového měchýře směrem dolů (Poojari et al., 2014).

Koagulace a řez uterinních pediklů: provádí se na vzestupném segmentu uterinní tepny, bude prováděn oboustranně progresivním způsobem.

Klenba se rozřízne laparoskopicky pomocí monopolárního háku a vzorek se zcela oddělí. Děloha s děložním čípkem bude porodena vaginálně. Vaginální klenba bude poté sešita zpožděným vstřebatelným stehem číslo 0 (vikryl).

Zatímco pacienti randomizovaní do skupiny B podstoupí TLH následovně:

Po zavedení portů a prozkoumání břicha jako u konvenční metody se v širokém vazu vytvoří okénko pro vstup do retroperitoneálního prostoru s obnažením ilické cévy a identifikací vnitřní kyčelní tepny a její přední větve, která vede ke vzniku kyčelního kloubu. děložní tepna. Tupá disekce pokračuje identifikací paravezikálních a pararektálních prostorů. Uterin je identifikován mediálně a bude provedena uterinní tepna laterálně a disekce močovodu směrem od uterinní tepny s následným utěsněním uterinní tepny 2 mm od jejího počátku od přední větve a. iliaca interna. Disekce uterovezikálního záhybu a zatlačení močového měchýře dolů posune uretery laterálně a sníží riziko jejich poranění. Zajistí se tak vaskulatura dělohy, o čemž bude svědčit změna barvy očního pozadí, které zbledne. Rohové pedikly na jedné straně (včetně kulatého vazu a buď utero-ovariálních nebo infundibulopelvických vazů) budou poté vysušeny a přeříznuty pomocí ligasury. Koagulované děložní pedikly budou řezány. Uterosakrální a kardinální vazy budou vysušeny a přeříznuty. Pak bude postaráno o pedikuly na opačné straně. (Poojari et al., 2014).