Ligadura de la arteria uterina en el origen en histrectomía laparoscópica total

Los pacientes que se asignan al azar al grupo A se someterán a TLH en el método convencional de la siguiente manera:

Posicionamiento: El paciente se colocará en decúbito dorsal, bajo anestesia general, con intubación orotraqueal. Las piernas se colocarán en flexión de 30°; los brazos a lo largo del cuerpo, y las nalgas extendiéndose ligeramente sobre el borde de la mesa de operaciones. Se cateterizará la vejiga. El cirujano se ubicará a la izquierda de la paciente, el asistente principal a la derecha y el segundo asistente será responsable de la manipulación uterina.

Canulación uterina: la canulación uterina se realizará con un manipulador uterino. Se realizará una histerometría, se dilatará el cuello uterino con dilatadores de Hegar si es necesario y se insertará el manipulador bajo visión directa en el cuello uterino.

Se insertará una aguja de Veress en el ombligo o sitio supraumbilical dependiendo del tamaño del útero y se insuflará el abdomen con dióxido de carbono a una presión inicial de 20 mm Hg y de mantenimiento a 15 mm Hg. Se insertará un trocar de 10 mm a ciegas y se introducirá un telescopio de 10 mm a través de este puerto. Se visualizarán el útero y los anexos. Se introducen tres puertos de 5 mm adicionales: uno a lo largo de la línea espino-umbilical izquierda en la unión de 2/3 medial y 1/3 lateral, el segundo puerto en ángulo recto con el puerto anterior y un tercer puerto de 5 mm colocado unos 2 cm por debajo y a la derecha del ombligo. Se examina todo el abdomen antes de iniciar el procedimiento. Se visualiza el tamaño del útero, la presencia de miomas y los anexos y el trayecto de los uréteres (Poojari et al., 2014).

La coagulación y sección de los ligamentos redondos se realizará a unos 2 a 3 cm de la pared pélvica utilizando el sellador laparoscópico de punta roma LigaSure COVIDIEN (5mm-37cm) con ciclo de sellado promedio de 2 a 4 segundos y 40 watts, seguido de apertura de la valva anterior del ligamento ancho al reflejo peritoneal vesico-uterino, coagulación y sección del ligamento infundíbulo-pélvico (histerectomía total con anexectomía bilateral) o del ligamento uteroovárico y las trompas de Falopio (histerectomía total). Luego se realizará la apertura de la valva posterior del ligamento ancho al cuello uterino, apertura del espacio vesico-vaginal y disección de la vejiga hacia abajo (Poojari et al., 2014).

Coagulación y sección de los pedículos uterinos: realizada en el segmento ascendente de la arteria uterina, se realizará de manera progresiva en ambos lados.

La bóveda se cortará laparoscópicamente con un gancho monopolar y la muestra se separará por completo. El útero con cuello uterino saldrá por vía vaginal. Luego se suturará la cúpula vaginal con material de sutura absorbible retardada número 0 (vicryl).

Mientras que los pacientes asignados al azar al grupo B se someterán a TLH de la siguiente manera:

Después de la inserción de los puertos y la inspección del abdomen como en el método convencional, se creará una ventana en el ligamento ancho para ingresar al espacio retroperitoneal con exposición del vaso ilíaco e identificación de la arteria ilíaca interna y su rama anterior que dan lugar a la arteria uterina La disección roma continúa con la identificación de los espacios paravesical y pararrectal. El uréter se identifica medialmente y la arteria uterina lateralmente y se hará una disección del uréter lejos de la arteria uterina, seguida de un sellado de la arteria uterina a 2 mm de su origen en la rama anterior de la arteria ilíaca interna. La disección del pliegue útero-vesical y empujar la vejiga hacia abajo moverá los uréteres lateralmente y disminuirá el riesgo de lesionarlos. La vasculatura del útero quedará así asegurada, y esto se evidenciará por el cambio de color en el fondo, que se tornará pálido. Los pedículos cornuales de un lado (incluido el ligamento redondo y los ligamentos uteroováricos o infundibulopélvicos) se desecarán y cortarán con la ligadura. Se cortarán los pedículos uterinos coagulados. Los ligamentos uterosacros y cardinales serán desecados y cortados. Luego se cuidarán los pedículos del lado opuesto. (Poojari et al., 2014).