Podwiązanie tętnicy macicznej w punkcie wyjścia w całkowitej histrektomii laparoskopowej

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy A zostaną poddani TLH metodą konwencjonalną w następujący sposób:

Ułożenie: Pacjent zostanie ułożony w pozycji grzbietowej, w znieczuleniu ogólnym, z ustną intubacją dotchawiczą. Nogi będą ułożone w zgięciu 30°; ramiona wzdłuż tułowia, a pośladki lekko wystające poza krawędź stołu operacyjnego. Pęcherz zostanie cewnikowany. Chirurg będzie umieszczony po lewej stronie pacjentki, główny asystent po prawej, a drugi asystent będzie odpowiedzialny za manipulację macicą.

Kaniulacja macicy: Kaniulacja macicy zostanie przeprowadzona za pomocą manipulatora macicy. Zostanie wykonana histerometria, szyjka macicy zostanie rozszerzona za pomocą rozszerzaczy Hegar, jeśli zajdzie taka potrzeba, a manipulator zostanie wprowadzony do szyjki macicy pod bezpośrednim widzeniem.

Igła Veressa zostanie wprowadzona w pępek lub miejsce nadpępkowe w zależności od wielkości macicy, a brzuch zostanie napełniony dwutlenkiem węgla przy początkowym ciśnieniu 20 mm Hg i utrzymywaniu 15 mm Hg. Trokar 10 mm zostanie wprowadzony na ślepo, a przez ten port zostanie wprowadzony teleskop 10 mm. Uwidoczniona zostanie macica i przydatki. Wprowadzono trzy dodatkowe porty 5 mm: jeden wzdłuż lewej linii rdzeniowo-pępkowej na styku 2/3 przyśrodkowej i 1/3 bocznej, drugi port pod kątem prostym do poprzedniego portu oraz trzeci port 5 mm umieszczony około 2 cm poniżej i na prawo od pępka. Przed rozpoczęciem zabiegu badany jest cały brzuch. Uwidacznia się wielkość macicy, obecność mięśniaków i przydatków oraz przebieg moczowodów (Poojari i in., 2014).

Koagulacja i przecięcie więzadeł okrągłych zostanie wykonane około 2 do 3 cm od ściany miednicy za pomocą tępo zakończonego laparoskopowego uszczelniacza LigaSure COVIDIEN (5mm-37cm) ze średnim cyklem uszczelniania 2 do 4 sekund i 40 watów, po czym następuje otwarcie przedniego płatka więzadła szerokiego do pęcherzowo-macicznego odbicia otrzewnej, koagulacji i przecięcia więzadła lejkowato-miednicznego (całkowita histerektomia z obustronnym wycięciem przydatków) lub więzadła maciczno-jajowodowego i jajowodów (całkowita histerektomia). Następnie nastąpi otwarcie płatka tylnego więzadła szerokiego do szyjki macicy, otwarcie przestrzeni pęcherzowo-pochwowej i rozcięcie pęcherza w dół (Poojari i in., 2014).

Koagulacja i przecięcie nasady macicy: wykonywane na odcinku wstępującym tętnicy macicznej, będą wykonywane w sposób progresywny po obu stronach.

Sklepienie zostanie przecięte laparoskopowo za pomocą haka monopolarnego, a preparat zostanie całkowicie odłączony. Macica wraz z szyjką macicy zostanie ułożona drogą pochwową. Sklepienie pochwy zostanie następnie zszyte szwem opóźnionym wchłanianiem numer 0 (vicryl).

Podczas gdy pacjenci przydzieleni losowo do grupy B zostaną poddani TLH w następujący sposób:

Po wprowadzeniu portów i zbadaniu jamy brzusznej, jak w metodzie konwencjonalnej, w więzadle szerokim zostanie utworzone okienko umożliwiające wejście do przestrzeni zaotrzewnowej z odsłonięciem naczynia biodrowego i identyfikacją tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz jej gałęzi przedniej, z których powstaje tętnica maciczna. Preparowanie na tępo kontynuuje się z identyfikacją przestrzeni przypęcherzowych i przyodbytniczych. Moczowód jest identyfikowany przyśrodkowo, a tętnica maciczna bocznie i preparowanie moczowodu z dala od tętnicy macicznej, a następnie uszczelnienie tętnicy macicznej 2 mm od jej odejścia od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej. Rozcięcie fałdu maciczno-pęcherzykowego i pchnięcie pęcherza w dół spowoduje przesunięcie moczowodów w bok i zmniejszy ryzyko ich uszkodzenia. Układ naczyniowy macicy zostanie w ten sposób zabezpieczony, o czym świadczyć będzie zmiana koloru dna macicy, które stanie się blade. Szypułki rogówki po jednej stronie (w tym więzadło obłe i więzadła maciczno-jajnikowe lub lejkowo-miedniczkowe) zostaną następnie wysuszone i przecięte za pomocą ligazy. Skoagulowane nasady macicy zostaną przecięte. Więzadła maciczno-krzyżowe i kardynalne zostaną wysuszone i przecięte. Następnie zajmiemy się szypułkami po przeciwnej stronie. (Poojari i in., 2014).