Ligadura da Artéria Uterina na Origem em Hisstrectomia Laparscópica Total

Os pacientes randomizados para o grupo A serão submetidos a TLH pelo método convencional da seguinte forma:

Posicionamento: O paciente será posicionado em decúbito dorsal, sob anestesia geral, com intubação orotraqueal. As pernas serão posicionadas em 30° de flexão; os braços ao longo do corpo e as nádegas estendendo-se ligeiramente sobre a borda da mesa cirúrgica. A bexiga será cateterizada. O cirurgião estará posicionado à esquerda da paciente, o auxiliar principal à direita, e o segundo auxiliar é o responsável pela manipulação uterina.

Canulação uterina: A canulação uterina será realizada usando o manipulador uterino. A histerometria será realizada, o colo do útero será dilatado usando dilatadores Hegar, se necessário, e o manipulador será inserido sob visão direta no colo do útero.

Uma agulha de Veress será inserida no umbigo ou supraumbilical, dependendo do tamanho do útero e o abdome será insuflado com dióxido de carbono na pressão inicial de 20 mm Hg e manutenção em 15 mm Hg. Um trocater de 10 mm será inserido às cegas e uma luneta de 10 mm será introduzida através desta porta. O útero e os anexos serão visualizados. Três portais adicionais de 5 mm são introduzidos: um ao longo da linha espino-umbilical esquerda na junção do 2/3 medial e 1/3 lateral, segundo portal em ângulo reto com o portal anterior e um terceiro portal de 5 mm colocado cerca de 2 cm abaixo e à direita do umbigo. Todo o abdome é examinado antes de iniciar o procedimento. O tamanho do útero, presença de miomas e anexos e trajeto dos ureteres são visualizados (Poojari et al., 2014).

A coagulação e secção dos ligamentos redondos será realizada a cerca de 2 a 3 cm da parede pélvica utilizando selador laparoscópico de ponta romba LigaSure COVIDIEN (5mm-37cm) com média de ciclo de selagem de 2 a 4 segundos e 40 watts, seguido de abertura do folheto anterior do ligamento largo à reflexão vesico-uterina peritoneal, coagulação e secção do ligamento infundíbulo-pélvico (histerectomia total com anexectomia bilateral) ou do ligamento útero-ovariano e das trompas de falópio (histerectomia total). Em seguida, será feita a abertura do folheto posterior do ligamento largo até o colo do útero, abertura do espaço vesico-vaginal e dissecção da bexiga para baixo (Poojari et al., 2014).

Coagulação e secção dos pedículos uterinos: realizada no segmento ascendente da artéria uterina, será realizada de forma progressiva em ambos os lados.

A abóbada será cortada por laparoscopia usando gancho monopolar e a amostra será completamente destacada. O útero com colo do útero será entregue por via vaginal. A cúpula vaginal será então suturada com fio absorvível retardado número 0 (vicryl).

Enquanto os pacientes randomizados para o grupo B serão submetidos a TLH da seguinte forma:

Após a inserção dos portais e levantamento do abdome como no método convencional será criada uma janela no ligamento largo para entrada no espaço retroperitoneal com exposição do vaso ilíaco e identificação da artéria ilíaca interna e seu ramo anterior que dão origem ao artéria uterina. A dissecção romba continua com a identificação dos espaços paravesical e pararretal. O ureter é identificado medialmente e a artéria uterina lateralmente e a dissecção do ureter afastada da artéria uterina será feita, seguida do selamento da artéria uterina a 2 mm de sua origem no ramo anterior da artéria ilíaca interna. Dissecar a prega utero-vesical e empurrar a bexiga para baixo moverá os ureteres lateralmente e diminuirá o risco de lesá-los. A vascularização do útero estará assim assegurada, e isso será evidenciado pela mudança de cor no fundo, que ficará pálido. Os pedículos cornuais de um lado (incluindo o ligamento redondo e os ligamentos utero-ovarianos ou infundibulopélvicos) serão então dissecados e cortados com a ligadura. Os pedículos uterinos coagulados serão cortados. Os ligamentos útero-sacrais e cardinais serão dessecados e cortados. Em seguida, os pedículos do lado oposto serão atendidos. (Poojari e outros, 2014).