Ligering av livmorarterie ved opprinnelse ved total laparskopisk hystrektomi

Pasienter som er randomisert til gruppe A vil gjennomgå TLH i den konvensjonelle metoden som følger:

Plassering: Pasienten vil bli plassert i dorsal decubitus, under generell anestesi, med oral trakeal intubasjon. Bena vil bli plassert i 30° fleksjon; armene langs kroppen, og baken som strekker seg litt over kanten av operasjonsbordet. Blæren vil bli kateterisert. Kirurgen vil bli plassert til venstre for pasienten, den primære assistenten til høyre, og den andre assistenten er ansvarlig for livmormanipulasjon.

Uterin kanylering: Livmor kanylering vil bli utført ved hjelp av livmor manipulator. Hysterometri vil bli utført, livmorhalsen utvides ved bruk av Hegar-dilatatorer om nødvendig, og manipulatoren vil bli satt inn i livmorhalsen under direkte syn.

En Veress-nål vil bli satt inn ved navlen eller supraumbilical-stedet, avhengig av størrelsen på livmoren, og abdomen vil bli insufflert med karbondioksid ved starttrykk på 20 mm Hg og vedlikehold ved 15 mm Hg. En 10 mm trokar vil bli satt inn blindt, og 10 mm teleskop vil bli introdusert gjennom denne porten. Uterus og adnexa vil bli visualisert. Tre ekstra 5 mm porter er introdusert: en langs venstre spino-navlelinje ved krysset mellom medial 2/3rd og lateral 1/3rd, andre port i rett vinkel til forrige port, og en tredje 5 mm port plassert rundt 2 cm under og til høyre for navlen. Hele magen undersøkes før prosedyren startes. Størrelsen på livmoren, tilstedeværelsen av myomer og adnexa og forløp av urinledere visualiseres (Poojari et al., 2014).

Koagulering og seksjon av runde leddbånd vil bli utført ca. 2 til 3 cm fra bekkenveggen ved bruk av laparoskopisk sealer LigaSure COVIDIEN (5 mm-37 cm) med stump spiss med en gjennomsnittlig forseglingssyklus på 2 til 4 sekunder og 40 watt, etterfulgt av å åpne den fremre brosjyren av det brede ligamentet til den vesico-uterine peritoneale refleksjon, koagulasjon og seksjon av infundibulo-pelvic ligament (total hysterektomi med bilateral adneksektomi) eller av uteroovarian ligament og egglederne (total hysterektomi). Deretter vil åpning av den bakre brosjyren til det brede ligamentet til livmorhalsen, åpning av vesiko-vaginalrommet og dissekere blæren nedover (Poojari et al., 2014).

Koagulering og seksjon av livmorpediklene: utført på det stigende segmentet av livmorarterien, vil bli utført på en progressiv måte på begge sider.

Hvelvet vil bli kuttet laparoskopisk ved hjelp av monopolar krok og prøven vil bli løsnet helt. Livmoren med livmorhalsen vil bli levert vaginalt. Skjedehvelvet vil da bli suturert med nummer 0 forsinket absorberbar sutur (vicryl).

Mens pasienter randomisert til gruppe B vil gjennomgå TLH som følger:

Etter innsetting av portene og undersøkelse av abdomen som i den konvensjonelle metoden vil det bli opprettet et vindu i det brede ligamentet for å gå inn i det retroperitoneale rommet med eksponering av iliacakaret og identifisering av den indre iliaca arterie og dens fremre gren som gir opphav til livmorarterie. Blunt disseksjon fortsetter med identifikasjon av det paravesiske og det pararektale rommet. Urinlederen identifiseres medialt og livmorarterien lateralt og disseksjon av urinlederen vekk fra livmorarterien vil bli utført, etterfulgt av forsegling av livmorarterien 2 mm fra dens opprinnelse fra den fremre grenen av indre iliaca. Å dissekere livmor-vesikalfolden og skyve blæren ned vil bevege urinlederne sideveis og redusere risikoen for å skade dem. Vaskulaturen i livmoren vil dermed være sikret, og dette vil fremgå av fargeendringen i fundus, som blir blek. Cornual pedicles på den ene siden (inkludert det runde ligamentet og enten utero-ovarian eller infundibulopelvic ligamenter) vil deretter bli tørket ut og kuttet ved hjelp av ligasuren. De koagulerte livmorpediklene vil bli kuttet. Utero-sakral- og kardinalbåndene vil tørkes ut og kuttes. Da vil pediklene på motsatt side bli tatt hånd om. (Poojari et al., 2014).