Baarmoederslagaderligatie aan de oorsprong bij totale laparscopische hysterectomie

Patiënten die gerandomiseerd zijn naar groep A ondergaan TLH volgens de conventionele methode als volgt:

Positionering: De patiënt wordt in dorsale decubitus gepositioneerd, onder algemene anesthesie, met orale tracheale intubatie. De benen worden in 30°flexie geplaatst; de armen langs het lichaam en de billen iets over de rand van de operatietafel. De blaas wordt gecatheteriseerd. De chirurg wordt links van de patiënt gepositioneerd, de eerste assistent aan de rechterkant en de tweede assistent is verantwoordelijk voor de manipulatie van de baarmoeder.

Baarmoedercanulatie: Baarmoedercanulatie wordt uitgevoerd met behulp van een baarmoedermanipulator. Er wordt hysterometrie uitgevoerd, de baarmoederhals wordt indien nodig verwijd met behulp van Hegar-dilatatoren en de manipulator wordt onder direct zicht in de baarmoederhals ingebracht.

Een Veress-naald wordt ingebracht in de navel of supra-umbilicale plaats, afhankelijk van de grootte van de baarmoeder en de buik wordt opgeblazen met koolstofdioxide bij een initiële druk van 20 mm Hg en onderhoud bij 15 mm Hg. Een trocart van 10 mm wordt blind ingebracht en via deze poort wordt een telescoop van 10 mm ingebracht. Baarmoeder en de adnexa worden gevisualiseerd. Er worden drie extra 5 mm-poorten geïntroduceerd: een langs de linker spino-navellijn op de kruising van mediale 2/3e en laterale 1/3e, tweede poort loodrecht op de vorige poort en een derde 5 mm-poort ongeveer 2 cm lager geplaatst en rechts van de navel. Voordat de procedure wordt gestart, wordt de hele buik onderzocht. De grootte van de baarmoeder, de aanwezigheid van myomen en adnexen en het verloop van de urineleiders worden gevisualiseerd (Poojari et al., 2014).

Coagulatie en sectie van ronde ligamenten zal worden uitgevoerd op ongeveer 2 tot 3 cm van de bekkenwand met behulp van laparoscopische sealer met stompe punt LigaSure COVIDIEN (5 mm-37 cm) met een gemiddelde afdichtingscyclus van 2 tot 4 seconden en 40 watt, gevolgd door het openen van het voorblad van het brede ligament naar de vesico-uteriene peritoneale reflectie, coagulatie en sectie van het infundibulo-bekkenligament (totale hysterectomie met bilaterale adnexectomie) of van het utero-ovariële ligament en de eileiders (totale hysterectomie). Vervolgens wordt het achterste blad van het brede ligament naar de baarmoederhals geopend, de vesico-vaginale ruimte geopend en de blaas naar beneden ontleden (Poojari et al., 2014).

Coagulatie en sectie van de baarmoedersteel: uitgevoerd op het stijgende segment van de baarmoederslagader, zal aan beide zijden progressief worden uitgevoerd.

Vault wordt laparoscopisch doorgesneden met behulp van een monopolaire haak en het preparaat wordt volledig losgemaakt. De baarmoeder met baarmoederhals wordt vaginaal afgeleverd. Het vaginale gewelf wordt dan gehecht met vertraagd resorbeerbare hechting nummer 0 (vicryl).

Terwijl patiënten gerandomiseerd naar groep B TLH als volgt zullen ondergaan:

Na het inbrengen van de openingen en het onderzoeken van de buik, zoals bij de conventionele methode, wordt een venster gecreëerd in het brede ligament om de retroperitoneale ruimte binnen te gaan met blootlegging van het iliacale bloedvat en identificatie van de interne iliacale slagader en zijn voorste tak die aanleiding geven tot de baarmoeder slagader. Stompe dissectie gaat verder met identificatie van de paravesicale en pararectale ruimtes. De ureter wordt mediaal geïdentificeerd en de baarmoederslagader lateraal en dissectie van de ureter weg van de baarmoederslagader zal worden gedaan, gevolgd door het afdichten van de baarmoederslagader op 2 mm van zijn oorsprong vanaf de voorste tak van de interne iliacale slagader. Door de utero-vesicale plooi te ontleden en de blaas naar beneden te duwen, worden de urineleiders lateraal verplaatst en wordt het risico op verwonding ervan verkleind. Het vaatstelsel van de baarmoeder wordt zo gefixeerd, wat blijkt uit de kleurverandering in de fundus, die bleek wordt. De hoornvliesstelen aan één kant (inclusief het ronde ligament en ofwel de utero-ovariële of infundibulopelvische ligmenten) worden vervolgens uitgedroogd en doorgesneden met behulp van de ligasure. De gestolde baarmoedersteeltjes worden doorgesneden. De utero-sacrale en kardinale ligamenten worden uitgedroogd en doorgesneden. Vervolgens worden de tegenoverliggende pedikels verzorgd. (Poojari et al., 2014).