Uterusartärligering vid ursprung vid total laparskopisk hystrektomi

Patienter som är randomiserade till grupp A kommer att genomgå TLH i den konventionella metoden enligt följande:

Positionering: Patienten kommer att placeras i dorsal decubitus, under allmän anestesi, med oral trakeal intubation. Benen kommer att placeras i 30° böjning; armarna längs med kroppen, och skinkorna som sträcker sig något över kanten på operationsbordet. Blåsan kommer att kateteriseras. Kirurgen kommer att placeras till vänster om patienten, den primära assistenten till höger, och den andra assistenten är ansvarig för livmodermanipulation.

Livmoderkanylering: Livmoderkanylering kommer att utföras med hjälp av livmodermanipulator. Hysterometri kommer att utföras, livmoderhalsen kommer att vidgas med Hegar-dilatatorer om det behövs, och manipulatorn kommer att föras in under direkt syn i livmoderhalsen.

En Veress-nål kommer att sättas in vid naveln eller supraumbilical platsen beroende på storleken på livmodern och buken kommer att insuffleras med koldioxid vid ett initialt tryck på 20 mm Hg och underhåll vid 15 mm Hg. En 10 mm trokar kommer att föras in blindt och 10 mm teleskop kommer att införas genom denna port. Uterus och adnexa kommer att visualiseras. Tre ytterligare 5 mm-portar introduceras: en längs den vänstra navellinjen vid korsningen mellan mediala 2/3 och laterala 1/3, andra port i rät vinkel mot föregående port, och en tredje 5 mm port placerad cirka 2 cm nedanför och till höger om naveln. Hela buken undersöks innan ingreppet påbörjas. Livmoderns storlek, förekomst av myom och adnexa och urinledarnas förlopp visualiseras (Poojari et al., 2014).

Koagulering och sektion av runda ligament kommer att utföras cirka 2 till 3 cm från bäckenväggen med hjälp av trubbig spets laparoskopisk sealer LigaSure COVIDIEN (5 mm-37 cm) med en genomsnittlig förseglingscykel på 2 till 4 sekunder och 40 watt, följt av att öppna den främre broschyren av det breda ligamentet till den vesiko-uterina peritoneala reflektionen, koagulationen och sektionen av infundibulo-bäckenligamentet (total hysterektomi med bilateral adnexektomi) eller av det uteroovariala ligamentet och äggledarna (total hysterektomi). Därefter kommer öppning av den bakre broschyren av det breda ligamentet till livmoderhalsen, öppning av det vesiko-vaginala utrymmet och dissekering av blåsan nedåt att göras (Poojari et al., 2014).

Koagulering och sektion av livmoderpelarna: utförs på det uppåtgående segmentet av livmoderartären, kommer att utföras på ett progressivt sätt på båda sidor.

Valvet skärs laparoskopiskt med en monopolär krok och provet kommer att lossas helt. Livmodern med livmoderhalsen kommer att levereras vaginalt. Slidvalvet kommer sedan att sys med nummer 0 fördröjd absorberbar sutur (vicryl).

Medan patienter randomiserade till grupp B kommer att genomgå TLH enligt följande:

Efter införande av portarna och undersökning av buken som i den konventionella metoden skapas ett fönster i det breda ligamentet för att komma in i det retroperitoneala utrymmet med exponering av höftbenskärlet och identifiering av den inre höftbensartären och dess främre gren som ger upphov till livmoderartär. Trubbig dissektion fortsätter med identifiering av paravesikal och pararektala utrymmen. Uretern identifieras medialt och livmoderartären i sidled och dissektion av urinledaren bort från livmoderartären kommer att göras, följt av förslutning av livmoderartären 2 mm från dess ursprung från den främre grenen av den inre iliaca artären. Att dissekera livmoder-vesikalvecket och trycka ner blåsan kommer att flytta urinledarna i sidled och minska risken för att skada dem. Därmed kommer livmoderns kärl att säkras, och detta kommer att bevisas av färgförändringen i ögonbotten, som blir blek. Cornual pediklerna på ena sidan (inklusive det runda ligamentet och antingen utero-ovarial eller infundibulopelvic ligament) kommer sedan att torkas ut och skäras med hjälp av ligasuren. De koagulerade livmoderns pediklar kommer att skäras. Utero-sakrala och kardinalligamenten kommer att torkas ut och skäras. Då kommer den motsatta sidans pediklar att tas om hand. (Poojari et al., 2014).