Uterusarterienligatur am Ursprung bei totaler laparoskopischer Hystrektomie

Patienten, die in Gruppe A randomisiert werden, werden TLH in der konventionellen Methode wie folgt unterzogen:

Lagerung: Der Patient wird in Rückenlage unter Vollnarkose mit oraler Trachealintubation gelagert. Die Beine werden in 30° Flexion positioniert; die Arme am Körper entlang und das Gesäß etwas über die Kante des OP-Tisches hinausragen. Die Blase wird katheterisiert. Der Chirurg befindet sich links vom Patienten, der primäre Assistent rechts und der zweite Assistent ist für die Manipulation der Gebärmutter verantwortlich.

Uteruskanülierung: Die Uteruskanülierung wird mit einem Uterusmanipulator durchgeführt. Es wird eine Hysterometrie durchgeführt, der Gebärmutterhals wird bei Bedarf mit Hegar-Dilatatoren dilatiert und der Manipulator wird unter direkter Sicht in den Gebärmutterhals eingeführt.

Eine Veress-Nadel wird je nach Größe des Uterus am Nabel oder an der supraumbilikalen Stelle eingeführt, und das Abdomen wird mit Kohlendioxid bei einem Anfangsdruck von 20 mm Hg insuffliert und bei 15 mm Hg gehalten. Ein 10-mm-Trokar wird blind eingeführt und eine 10-mm-Optik wird durch diesen Port eingeführt. Uterus und die Adnexe werden visualisiert. Drei zusätzliche 5-mm-Ports werden eingeführt: einer entlang der linken Spino-Nabel-Linie an der Verbindung von medialem 2/3 und lateralem 1/3, ein zweiter Port im rechten Winkel zum vorherigen Port und ein dritter 5-mm-Port etwa 2 cm darunter und rechts vom Nabel. Vor Beginn des Eingriffs wird der gesamte Bauch vermessen. Die Größe der Gebärmutter, das Vorhandensein von Myomen und Adnexe sowie der Verlauf der Harnleiter werden visualisiert (Poojari et al., 2014).

Die Koagulation und der Schnitt der runden Bänder werden etwa 2 bis 3 cm von der Beckenwand entfernt mit dem laparoskopischen Sealer LigaSure COVIDIEN mit stumpfer Spitze (5 mm bis 37 cm) mit einem durchschnittlichen Versiegelungszyklus von 2 bis 4 Sekunden und 40 Watt durchgeführt, gefolgt vom Öffnen des vorderen Segels des breiten Bandes bis zur vesiko-uterinen Peritonealreflexion, Koagulation und Durchtrennung des Ligamentum infundibulo-pelvine (totale Hysterektomie mit bilateraler Adnexektomie) oder des Ligamentum uterovarium und der Eileiter (totale Hysterektomie). Dann wird das hintere Blatt des breiten Bandes zum Gebärmutterhals geöffnet, der vesiko-vaginale Raum geöffnet und die Blase nach unten präpariert (Poojari et al., 2014).

Koagulation und Sektion der Uterusstiele: Wird am aufsteigenden Segment der Uterusarterie durchgeführt und wird schrittweise auf beiden Seiten durchgeführt.

Vault wird laparoskopisch unter Verwendung eines monopolaren Hakens geschnitten und die Probe wird vollständig abgelöst. Die Gebärmutter mit Gebärmutterhals wird vaginal entbunden. Das Vaginalgewölbe wird dann mit verzögert resorbierbarem Nahtmaterial Nr. 0 (Vicryl) vernäht.

Während Patienten, die in Gruppe B randomisiert wurden, einer TLH wie folgt unterzogen werden:

Nach dem Einführen der Ports und Begutachten des Abdomens wie bei der herkömmlichen Methode wird ein Fenster im breiten Ligament geschaffen, um in den retroperitonealen Raum einzutreten, wobei das Iliakalgefäß freigelegt und die A. iliaca interna und ihr vorderer Ast identifiziert werden, aus denen die A. iliaca hervorgeht Uterusarterie. Die stumpfe Dissektion wird mit der Identifizierung der paravesikalen und pararektalen Räume fortgesetzt. Der Harnleiter wird medial und die Uterusarterie lateral identifiziert und eine Dissektion des Harnleiters von der Uterusarterie weg durchgeführt, gefolgt von einem Verschließen der Uterusarterie 2 mm von ihrem Ursprung entfernt vom vorderen Ast der A. iliaca interna. Das Präparieren der utero-vesikalen Falte und das Herunterdrücken der Blase bewegt die Harnleiter seitlich und verringert das Verletzungsrisiko. Das Gefäßsystem des Uterus wird dadurch gesichert, was durch die Farbveränderung des Fundus, der blass wird, angezeigt wird. Die Hornhautstiele auf einer Seite (einschließlich des runden Bandes und entweder des utero-ovariellen oder infundibulopelvinen Bandes) werden dann getrocknet und unter Verwendung der Ligatur durchtrennt. Die koagulierten Uterusstiele werden abgeschnitten. Die uterosakralen und kardinalen Bänder werden ausgetrocknet und durchtrennt. Dann werden die Pedikel der gegenüberliegenden Seite behandelt. (Poojari et al., 2014).