Ligature de l'artère utérine à l'origine dans l'hystrectomie laparscopique totale

Les patients randomisés dans le groupe A subiront une TLH selon la méthode conventionnelle comme suit :

Positionnement : Le patient sera positionné en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, avec intubation trachéale orale. Les jambes seront positionnées à 30° de flexion ; les bras le long du corps et les fesses dépassant légèrement du bord de la table chirurgicale. La vessie sera cathétérisée. Le chirurgien sera positionné à gauche de la patiente, l'assistant principal à droite et le deuxième assistant est responsable de la manipulation utérine.

Canulation utérine : La canulation utérine sera réalisée à l'aide d'un manipulateur utérin. Une hystérométrie sera effectuée, le col de l'utérus sera dilaté à l'aide de dilatateurs Hegar si nécessaire et le manipulateur sera inséré sous vision directe dans le col de l'utérus.

Une aiguille de Veress sera insérée au niveau de l'ombilic ou du site supra-ombilical selon la taille de l'utérus et l'abdomen sera insufflé avec du dioxyde de carbone à une pression initiale de 20 mm Hg et un maintien à 15 mm Hg. Un trocart de 10 mm sera inséré à l'aveugle et un télescope de 10 mm sera introduit par ce port. L'utérus et les annexes seront visualisés. Trois orifices supplémentaires de 5 mm sont introduits : un le long de la ligne spino-ombilicale gauche à la jonction des 2/3 médial et 1/3 latéral, un deuxième orifice perpendiculaire au port précédent et un troisième orifice de 5 mm placé à environ 2 cm en dessous. et à droite de l'ombilic. L'ensemble de l'abdomen est examiné avant de commencer la procédure. La taille de l'utérus, la présence de myomes, les annexes et le parcours des uretères sont visualisés (Poojari et al., 2014).

La coagulation et la section des ligaments ronds seront effectuées à environ 2 à 3 cm de la paroi pelvienne à l'aide d'un scellant laparoscopique à pointe émoussée LigaSure COVIDIEN (5 mm-37 cm) avec un cycle de scellement moyen de 2 à 4 secondes et 40 watts, suivi de l'ouverture du feuillet antérieur du ligament large à la réflexion péritonéale vésico-utérine, coagulation et section du ligament infundibulo-pelvien (hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale) ou du ligament utéro-ovarien et des trompes de Fallope (hystérectomie totale). Ensuite, l'ouverture du feuillet postérieur du ligament large vers le col de l'utérus, l'ouverture de l'espace vésico-vaginal et la dissection de la vessie vers le bas seront effectuées (Poojari et al., 2014).

Coagulation et section des pédicules utérins : réalisées sur le segment ascendant de l'artère utérine, seront réalisées de manière progressive des deux côtés.

La voûte sera coupée par laparoscopie à l'aide d'un crochet monopolaire et le spécimen sera complètement détaché. L'utérus avec le col de l'utérus sera délivré par voie vaginale. La voûte vaginale sera ensuite suturée avec du fil résorbable retardé numéro 0 (vicryl).

Alors que les patients randomisés dans le groupe B subiront une TLH comme suit :

Après insertion des orifices et examen de l'abdomen comme dans la méthode conventionnelle, une fenêtre sera créée dans le ligament large pour entrer dans l'espace rétropéritonéal avec exposition du vaisseau iliaque et identification de l'artère iliaque interne et de sa branche antérieure qui donnent naissance au artère utérine. La dissection mousse se poursuit avec le repérage des espaces paravésical et pararectal. L'uretère est identifié médialement et l'artère utérine latéralement et la dissection de l'uretère loin de l'artère utérine sera effectuée, suivie du scellement de l'artère utérine à 2 mm de son origine de la branche antérieure de l'artère iliaque interne. Disséquer le pli utéro-vésical et pousser la vessie vers le bas déplacera les uretères latéralement et diminuera le risque de les blesser. La vascularisation de l'utérus sera ainsi sécurisée, et cela sera mis en évidence par le changement de couleur du fond d'œil, qui deviendra pâle. Les pédicules cornuels d'un côté (y compris le ligament rond et soit les ligments utéro-ovariens soit infundibulo-pelviens) seront ensuite desséchés et coupés à l'aide de la ligature. Les pédicules utérins coagulés seront coupés. Les ligaments utéro-sacrés et cardinaux seront desséchés et coupés. Ensuite, les pédicules latéraux opposés seront pris en charge. (Poojari et al., 2014).