Legatura dell'arteria uterina all'origine nell'isterectomia laparoscopica totale

I pazienti randomizzati nel gruppo A saranno sottoposti a TLH con il metodo convenzionale come segue:

Posizionamento: Il paziente verrà posizionato in decubito dorsale, in anestesia generale, con intubazione tracheale orale. Le gambe saranno posizionate in flessione di 30°; le braccia lungo il corpo e le natiche che si estendono leggermente oltre il bordo del tavolo operatorio. La vescica sarà cateterizzata. Il chirurgo sarà posizionato alla sinistra del paziente, l'assistente principale a destra e il secondo assistente è responsabile della manipolazione uterina.

Cannulazione uterina: La cannulazione uterina verrà eseguita utilizzando un manipolatore uterino. Verrà eseguita l'isterometria, la cervice verrà dilatata utilizzando dilatatori Hegar se necessario e il manipolatore verrà inserito sotto visione diretta nella cervice.

Un ago Veress verrà inserito nell'ombelico o nel sito sopraombelicale a seconda delle dimensioni dell'utero e l'addome verrà insufflato con anidride carbonica a una pressione iniziale di 20 mm Hg e mantenimento a 15 mm Hg. Un trocar da 10 mm verrà inserito alla cieca e un telescopio da 10 mm verrà introdotto attraverso questa porta. Verranno visualizzati l'utero e gli annessi. Vengono introdotte tre porte aggiuntive da 5 mm: una lungo la linea spino-ombelicale sinistra alla giunzione del 2/3 mediale e 1/3 laterale, una seconda porta ad angolo retto rispetto alla porta precedente e una terza porta da 5 mm posizionata circa 2 cm sotto e a destra dell'ombelico. L'intero addome viene esaminato prima di iniziare la procedura. Vengono visualizzate le dimensioni dell'utero, la presenza di miomi e annessi e il decorso degli ureteri (Poojari et al., 2014).

La coagulazione e la sezione dei legamenti rotondi verranno eseguite a circa 2-3 cm dalla parete pelvica utilizzando il sigillante laparoscopico a punta smussata LigaSure COVIDIEN (5 mm-37 cm) con una media del ciclo di sigillatura da 2 a 4 secondi e 40 watt, seguita dall'apertura del lembo anteriore del legamento largo al riflesso peritoneale vescico-uterino, coagulazione e sezione del legamento infundibulo-pelvico (isterectomia totale con annessectomia bilaterale) o del legamento uteroovarico e delle tube di Falloppio (isterectomia totale). Quindi si procederà all'apertura del lembo posteriore del legamento largo alla cervice, all'apertura dello spazio vescico-vaginale e alla dissezione della vescica verso il basso (Poojari et al., 2014).

Coagulazione e sezione dei peduncoli uterini: eseguita sul segmento ascendente dell'arteria uterina, verrà eseguita in maniera progressiva su entrambi i lati.

La volta sarà tagliata laparoscopicamente usando uncino monopolare e il campione sarà completamente staccato. L'utero con la cervice verrà partorito per via vaginale. La volta vaginale verrà quindi suturata con sutura assorbibile ritardata numero 0 (vicryl).

Mentre i pazienti randomizzati al gruppo B saranno sottoposti a TLH come segue:

Dopo l'inserimento dei port e il rilevamento dell'addome come da metodica convenzionale verrà creata una finestra nel legamento largo per entrare nello spazio retroperitoneale con esposizione del vaso iliaco e identificazione dell'arteria iliaca interna e del suo ramo anteriore che danno origine al arteria uterina. La dissezione smussa continua con l'identificazione degli spazi paravescicali e pararettali. L'uretere viene identificato medialmente e l'arteria uterina lateralmente e verrà eseguita la dissezione dell'uretere lontano dall'arteria uterina, seguita dalla sigillatura dell'arteria uterina a 2 mm dalla sua origine dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna. Sezionare la piega utero-vescicale e spingere la vescica verso il basso sposterà gli ureteri lateralmente e diminuirà il rischio di ferirli. La vascolarizzazione dell'utero sarà così assicurata, e questo sarà evidenziato dal cambiamento di colore del fondo, che diventerà pallido. I peduncoli cornuali su un lato (compreso il legamento rotondo e i legamenti utero-ovarico o infundibulopelvico) verranno quindi essiccati e tagliati utilizzando la legatura. I peduncoli uterini coagulati verranno tagliati. I legamenti utero-sacrali e cardinali saranno essiccati e tagliati. Poi ci si prenderà cura dei peduncoli del lato opposto. (Poojari et al., 2014).