Intraoperační podávání inzulínu na kardiochirurgii pro diabetiky

Primárním cílem studie bylo prozkoumat, který režim založený na inzulínu je lepší, infuzní nebo bolusový režim, pro intraoperační řízení hladiny glukózy u diabetického pacienta při kardiochirurgickém výkonu. Sekundární cíle zahrnují: porovnání relativních množství inzulínu potřebného během operace a následného dopadu na náklady a srovnání hladin draslíku mezi skupinami.

Etické schválení a registrace studie Etické schválení studie bylo získáno od Úřadu pro etické komise pro výzkum na Hashemite University – nemocnice Prince Hamza s referenčním číslem 2/1/2019/2020.

Metody a materiály Tato studie byla randomizovaná, kontrolovaná studie s paralelními skupinami s alokačním poměrem 1:1.

Účastníci Dospělí pacienti s diabetem 2. typu, kteří byli přijati do nemocnice na kardiochirurgický výkon. Kromě podpisu formuláře souhlasu byli pacienti zařazováni, když splnili následující kritéria: >40 let, pacienti, kteří potřebují obvyklý inzulín podle pokynů pro dávkování inzulínu, pacienti s předoperační hladinou glukózy > 200 mg/dl a < 300 mg/dl.

Následující pacienti byli vyloučeni: Inzulin citliví pacienti (věk >70 let, glomerulární filtrace (GFR) <45 ml/min, bez anamnézy diabetu, pacienti s inzulínovou rezistencí (Body Mass Index > 35 kg/m2, celková denní dávka inzulinu > 80 jednotek, Steroidy > 20 mg prednisonu denně, pacienti s vysokým rizikem komplikací a nebo (ti, u kterých se jejich operace lišila, budou pod dohledem specializovaného týmu). Pacienti, kteří nebyli schopni dát písemný informovaný souhlas, kteří měli ≥ 4 urgentní příjmy během šesti měsíců před indexovým přijetím.

Intervence Oba pacienti ve skupině s infuzí nebo bolusem dostali svou dávku inzulínu, byl použit rychle působící lidský inzulín (Actrapid®). Protokol inzulinového režimu a související detaily byly provedeny podle standardních doporučení.

Nastavení Pacienti byli rekrutováni v nemocnici Prince Hamza v Ammánu v Jordánsku. Centrum terciární péče specializované kardiochirurgie pro diabetiky.

Do studie byli pozváni diabetici, kteří si objednali kardiochirurgický výkon a splnili kritéria. Pacienti, kteří akceptovali účast a podepsali souhlas, byli rekrutováni dobře vyškolenou výzkumnou asistencí, která byla vyškolena o etickém standardu a přístupu zaměřeném na pacienta.

Primární a sekundární výsledky V této studii byla primárním výsledkem intraoperační hladina glukózy. Bylo monitorováno šestkrát následovně: předoperační indukční měření, poté glukóza po heparinu a poté po dobu 2 hodin byly hladiny glukózy sledovány každých 30 minut. Rovněž byla zaznamenána množství inzulínu pro použití v analýze sekundárních výsledků.

Velikost vzorku Ke zjištění rozdílu alespoň 25 mg/dl mezi infuzními a bolusovými skupinami (očekává se, že standardní odchylka dvou skupin bude 35 mg/dl, tj. rozptyl je 1225 mg/dl), bude třeba získat a zaznamenat úplná data pro alespoň 31 pacientů v každé skupině. Poskytuje významnou úroveň spolehlivosti 95 % a sílu 80 %.

n = (Za/2+Zp)2*2*o2/d2. kde Zα/2 je kritická hodnota normálního rozdělení při α/2 (pro hladinu spolehlivosti 95 %, α je 0,05 a kritická hodnota je 1,96), Zβ je kritická hodnota normálního rozdělení při β (např. mocnina 80 %, β je 0,2 a kritická hodnota je 0,84), σ2 je rozptyl populace a d je rozdíl potřebný k detekci.

Statistické metody K porovnání výsledků mezi dvěma rameny studie byl použit standardní t-test nezávislých vzorků nebo samostatný t-test rozptylů (Welchův t-test). Obecný lineární model, jednosměrná opakovaná měření ANOVA byla provedena za účelem zjištění, zda existuje statisticky významný rozdíl ve skupinách. Pro farmakoekonomickou analýzu byla použita nákladová analýza a nákladová efektivnost. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) byl vypočten jako cena inzulinu v protokolu Infusion mínus cena inzulinu v protokolu bolus děleno poklesem hladiny glukózy infuzí – poklesem hladiny glukózy bolusem).

Randomizace, alokace a zaslepení Během zařazování pacientů bylo zaručeno skryté přidělení buď do infuzní skupiny nebo bolusové skupiny pomocí systému uzavřené obálky připraveného nezávislým zkoušejícím. Randomizace bloků s náhodnými velikostmi bloků, zajištěná rovnováha alokace a vyloučení zkreslení výběru tím, že se zabrání predikci alokace. Výzkumníci a lékaři byli slepí k sekvenci velikosti bloku a randomizaci. Do dokončení registrace pacienta byly obálky neotevřené. Nemocniční personál, který monitoruje glykémii, a ti, kteří si aplikovali inzulín, byli zaslepeni k měření primárních a sekundárních výsledků.