Vliv intramuskulární suplementace progesteronu na klinickou a pokračující míru těhotenství u pacientek s nízkou hladinou progesteronu v séru v den přenosu embrya v uměle zmrazených cyklech

Kryokonzervace zmrazených a rozmražených embryí se stala základním postupem v terapiích asistované reprodukce. To lze přičíst rozvoji procesu vitrifikace a zlepšení míry přežití embryí po rozmrazení, což vede k progresivnímu nárůstu používání zmrazeného přenosu embryí (FET).

Potřeba FET také značně vzrostla díky implementaci politiky přenosu jednoho embrya v mnoha oblastech světa, aby se snížil počet vícečetných těhotenství. To vedlo ke zvýšení přebytečných embryí pocházejících z cyklů stimulace vaječníků. Kromě toho, ačkoli byla technika „zmrazit vše“ nebo elektivní kryokonzervace embryí vyvinuta hlavně pro pacientky se zvýšeným rizikem rozvoje syndromu ovariální hyperstimulace, její použití se nyní rozšířilo i na další indikace, jako jsou cykly zahrnující předimplantační genetickou diagnostiku, pozdní - elevace folikulárního progesteronu a embryo-endometriální asynchronie.

Navzdory této zvýšené potřebě FET stále existuje diskuse o nejlepší metodě implementace této praxe. Dva nejčastěji používané léčebné režimy k přípravě endometria na přenos embrya jsou tzv. přirozený cyklus (NC) a cyklus hormonální substituční terapie (HRT).

U NC FET neexistuje žádný lékařský zásah kromě ultrazvukového monitorování během proliferativní fáze, aby se naplánoval přenos, když je endometrium synchronizováno s vývojovým stádiem embrya. I když výhodou je absence suplementace estrogenem, tento protokol s sebou nese častější návštěvy na klinice a menší kontrolu cyklu. Navzdory tomu stále probíhá diskuse o tom, zda zmrazená embrya přenesená do „fyziologičtějšího“ nestimulovaného endometria mohou nejen vést k vyššímu počtu otěhotnění, ale také potenciálně snížit mateřskou a neonatální morbiditu.

Na druhé straně v cyklu HRT, označovaném také jako umělý cyklus, se používá exogenní podávání estrogenů a progesteronu k napodobení přirozeného cyklu, a tedy vývoje endometria. Přestože byl protokol HRT původně vyvinut pro umožnění přenosu embryí u příjemců darovaných oocytů, ukázal se být úspěšný i v běžné populaci.

Výhodou tohoto protokolu je snadné plánování a sledování minimálního cyklu. Existují však potenciální nevýhody spojené s jeho rozšířeným používáním, včetně zvýšených nákladů a rizik suplementace estrogenem, jako jsou tromboembolické příhody.

Obecně lze říci, že v cyklech HRT začíná suplementace progesteronem, jakmile je proliferace endometria s podáváním estrogenů považována za dostatečnou. Progesteron je iniciován, aby podpořil konečnou fázi přípravy endometria před embryotransferem, nicméně existuje malá shoda o ideální cestě nebo dávce samotného suplementace progesteronu.

Pokud jde o cestu podání, ve srovnání s intramuskulárními (IM) injekcemi se zdá, že pacientky preferují vaginální cestu pro její rychlé, snadné a bezbolestné podání. Navzdory tomu existují omezené údaje srovnávající IM versus vaginální podávání progesteronu, přičemž některé jsou ve prospěch IM cesty a jiné nevykazují žádné významné rozdíly ve výsledcích.

Novější zaměření na intramuskulární spíše než na tradiční transvaginální suplementaci progesteronu však pramení z novějších důkazů, že transvaginální suplementace nejen zvyšuje vaginální výtok, ale má také omezený účinek na zvýšení hladiny progesteronu v séru.

Boynukalin et al., 2019 dále prozkoumali myšlenku intramuskulární suplementace progesteronu v cyklech HRT FET nahrazením tradičního vaginálního progesteronu 100 mg denně IM progesteronu během přípravy endometria a poté až do 10. týdne těhotenství. Zjistili, že průměrná hladina progesteronu v den ET byla signifikantně vyšší u pacientek, které měly později probíhající těhotenství (28 ng/ml), než u těch, které neprobíhající těhotenství neměly (16,4 ng/ml) s hodnotou p 0,039. Došli však k závěru, že je zapotřebí další výzkum pro individualizaci intramuskulárních dávek progesteronu k dosažení optimální míry těhotenství.

V poslední době se tedy více pozornosti věnuje měření sérového progesteronu během cyklů HRT FET. Kofinas et al., 2015 navrhli, že hladiny progesteronu > 20 ng/ml (pravděpodobně kvůli únikové ovulaci a následné embryo-endometriální asynchronii) v den transferu byly spojeny se sníženým počtem probíhajících těhotenství a porodností. Na druhou stranu Yovich et al., 2015 navrhli optimální střední luteální rozsah progesteronu mezi 22 a 31 ng/ml.

Nejnověji Labarta et al., 2017 zkoumali vztah mezi sérovými hladinami progesteronu v den přenosu embryí (ET) a pokračující mírou těhotenství (OPR). Jejich studie doporučila minimální práh progesteronu v séru (9,2 ng/ml) pro optimalizaci OPR v umělých cyklech pomocí transvaginálního progesteronu a tato hodnota by teoreticky mohla být použita k rozhodnutí, zda by ET měla být odložena nebo ne.

Extrapolací z těchto dat máme v úmyslu prozkoumat, zda intramuskulární suplementace progesteronu může pomoci zlepšit míru OPR u výše uvedených pacientů se sníženým sérovým progesteronem v den ET. Jinými slovy, máme v úmyslu dále zkoumat koncept individualizace podpory luteální fáze v cyklech HRT FET.