Влияние внутримышечного введения прогестерона на частоту клинической и продолжающейся беременности у пациенток с низким уровнем прогестерона в сыворотке в день переноса эмбрионов в циклах искусственной заморозки

Криоконсервация замороженных-размороженных эмбрионов стала кардинальной процедурой вспомогательной репродуктивной терапии. Это можно объяснить развитием процесса витрификации и повышением выживаемости эмбрионов после оттаивания, что привело к постепенному увеличению использования переноса замороженных эмбрионов (FET).

Потребность в FET также значительно возросла в связи с внедрением единой политики переноса эмбрионов во многих регионах мира для сокращения числа многоплодных беременностей. Это привело к увеличению числа избыточных эмбрионов, полученных в результате циклов стимуляции яичников. Более того, хотя методика «заморозить все» или выборочная криоконсервация эмбрионов была в основном разработана для пациенток с повышенным риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, в настоящее время ее применение расширилось и на другие показания, такие как циклы, включающие преимплантационную генетическую диагностику, позднюю - фолликулярный подъем прогестерона и эмбрио-эндометриальная асинхрония.

Несмотря на возросшую потребность в полевых транзисторах, до сих пор ведутся споры о наилучшем методе реализации этой практики. Двумя наиболее часто используемыми схемами лечения для подготовки эндометрия к переносу эмбрионов являются так называемый естественный цикл (NC) и цикл заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

В NC FET нет медицинского вмешательства, кроме ультразвукового мониторинга во время пролиферативной фазы, чтобы запланировать перенос, когда эндометрий синхронизирован со стадией развития эмбриона. Хотя преимуществом является отсутствие добавок эстрогена, этот протокол влечет за собой более частые визиты в клинику и меньший контроль цикла. Несмотря на это, до сих пор продолжаются споры о том, могут ли замороженные эмбрионы, перенесенные в «более физиологичный» нестимулированный эндометрий, не только привести к более высокой частоте наступления беременности, но и потенциально снизить материнскую и неонатальную заболеваемость.

С другой стороны, в цикле ЗГТ, также называемом искусственным циклом, экзогенное введение эстрогенов и прогестерона используется для имитации естественного цикла и, следовательно, развития эндометрия. Хотя первоначально протокол ЗГТ был разработан для переноса эмбрионов у реципиентов донорских ооцитов, он оказался успешным и в общей популяции.

Преимуществом этого протокола является простота планирования и минимальный контроль цикла. Однако существуют потенциальные недостатки, связанные с его широким использованием, в том числе повышенные расходы и риски, связанные с добавками эстрогена, такие как тромбоэмболические осложнения.

Вообще говоря, в циклах ЗГТ добавление прогестерона начинается после того, как пролиферация эндометрия при введении эстрогенов считается достаточной. Прогестерон вводят, чтобы способствовать заключительной фазе подготовки эндометрия перед переносом эмбриона, однако нет единого мнения относительно идеального пути или дозы самого прогестерона.

Что касается пути введения, по сравнению с внутримышечными (в/м) инъекциями пациенты, по-видимому, предпочитают вагинальный путь из-за его быстрого, легкого и безболезненного введения. Несмотря на это, имеется ограниченное количество данных, сравнивающих внутримышечное и вагинальное введение прогестерона, причем некоторые из них говорят в пользу внутримышечного введения, а другие не демонстрируют существенных различий с точки зрения результатов.

Тем не менее, недавнее внимание к внутримышечным, а не традиционным трансвагинальным добавкам прогестерона связано с появлением новых доказательств того, что трансвагинальные добавки не только увеличивают выделения из влагалища, но также имеют ограниченный эффект в повышении уровня прогестерона в сыворотке.

Boynukalin et al., 2019 дополнительно изучили идею внутримышечного введения прогестерона в циклах HRT FET, заменив традиционный вагинальный прогестерон 100 мг прогестерона в/м ежедневно во время подготовки эндометрия и затем до 10-й недели беременности. Они обнаружили, что средний уровень прогестерона в день ЭТ был значительно выше у пациенток, у которых позже была продолжающаяся беременность (28 нг/мл), чем у тех, у кого не было продолжающейся беременности (16,4 нг/мл) с p-значением 0,039. Однако они пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для индивидуализации внутримышечных доз прогестерона для достижения оптимальной частоты наступления беременности.

Таким образом, в последнее время больше внимания уделяется измерению уровня прогестерона в сыворотке во время циклов HRT FET. Kofinas et al., 2015 предположили, что уровни прогестерона >20 нг/мл (возможно, из-за ускользающей овуляции и последующей эмбрио-эндометриальной асинхронии) в день переноса были связаны со снижением текущей беременности и показателей живорождения. С другой стороны, Yovich et al., 2015 предложили оптимальный среднелютеиновый диапазон прогестерона от 22 до 31 нг/мл.

Совсем недавно Labarta et al., 2017 исследовали взаимосвязь между уровнями прогестерона в сыворотке в день переноса эмбрионов (ET) и частотой продолжающихся беременностей (OPR). Их исследование рекомендовало минимальный порог прогестерона в сыворотке (9,2 нг/мл) для оптимизации OPR в искусственных циклах с использованием трансвагинального прогестерона, и это значение теоретически может быть использовано для принятия решения о том, следует ли отложить ЭТ или нет.

Экстраполируя эти данные, мы намерены исследовать, может ли внутримышечное введение прогестерона помочь улучшить показатели OPR у вышеупомянутых пациентов со сниженным прогестероном в сыворотке в день ET. Другими словами, мы намерены дополнительно исследовать концепцию индивидуализации поддержки лютеиновой фазы в циклах HRT FET.