Effet de la supplémentation en progestérone intramusculaire sur les taux de grossesse cliniques et en cours chez les patientes présentant de faibles taux sériques de progestérone le jour du transfert d'embryons dans des cycles de congélation artificielle

La cryoconservation des embryons congelés-décongelés est devenue une procédure cardinale dans les thérapies de procréation assistée. Cela peut être attribué au développement du processus de vitrification et à l'amélioration des taux de survie des embryons après décongélation, conduisant à l'augmentation progressive de l'utilisation du transfert d'embryons congelés (FET).

Le besoin de FET a également considérablement augmenté en raison de la mise en œuvre d'une politique de transfert d'embryon unique dans de nombreuses régions du monde pour réduire les grossesses multiples. Cela a conduit à une augmentation des embryons excédentaires issus des cycles de stimulation ovarienne. Par ailleurs, si la technique du « tout geler » ou cryoconservation élective d'embryons a été principalement développée pour les patientes présentant un risque accru de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne, son utilisation s'est aujourd'hui étendue à d'autres indications, comme les cycles de diagnostic génétique préimplantatoire, -élévation folliculaire de la progestérone et asynchronie embryo-endomètre.

Malgré ce besoin accru de FET, il existe toujours un débat sur la meilleure méthode pour mettre en œuvre la pratique. Les deux schémas thérapeutiques les plus couramment utilisés pour préparer l'endomètre au transfert d'embryons sont le cycle dit naturel (NC) et le cycle de traitement hormonal substitutif (THS).

Dans un NC FET, il n'y a pas d'intervention médicale en dehors de la surveillance échographique pendant la phase proliférative, pour programmer le transfert lorsque l'endomètre est synchronisé avec le stade de développement de l'embryon. Bien que l'avantage soit l'absence de supplémentation en œstrogène, ce protocole implique des visites plus fréquentes à la clinique et moins de contrôle du cycle. Malgré cela, il y a toujours un débat en cours sur la question de savoir si les embryons congelés transférés dans un endomètre non stimulé "plus physiologique" peuvent non seulement entraîner des taux de grossesse plus élevés, mais aussi potentiellement réduire la morbidité maternelle et néonatale.

D'autre part, dans le cycle HRT, également appelé cycle artificiel, l'administration exogène d'œstrogènes et de progestérone est utilisée pour imiter un cycle naturel et donc le développement de l'endomètre. Bien que développé à l'origine pour permettre les transferts d'embryons chez les receveurs d'ovocytes donnés, le protocole HRT s'est également avéré efficace dans la population générale.

L'avantage de ce protocole est la planification facile et la surveillance minimale du cycle. Il existe cependant des inconvénients potentiels associés à son utilisation généralisée, notamment les dépenses et les risques accrus de la supplémentation en œstrogènes tels que les événements thromboemboliques.

D'une manière générale, dans les cycles de THS, la supplémentation en progestérone commence dès que la prolifération de l'endomètre avec l'administration d'œstrogènes est considérée comme suffisante. La progestérone est initiée pour favoriser la phase finale de la préparation de l'endomètre avant le transfert d'embryons, cependant, il y a peu d'accord sur la voie ou la dose idéale de supplémentation en progestérone elle-même.

En ce qui concerne la voie d'administration, par rapport aux injections intramusculaires (IM), les patientes semblent préférer la voie vaginale en raison de son administration rapide, facile et indolore. Malgré cela, il existe peu de données comparant l'administration IM à l'administration vaginale de progestérone, certains étant en faveur de la voie IM et d'autres ne montrant aucune différence significative en termes de résultat.

Cependant, l'accent plus récent mis sur la supplémentation intramusculaire plutôt que sur la supplémentation transvaginale traditionnelle en progestérone découle de nouvelles preuves de plus en plus nombreuses selon lesquelles la supplémentation transvaginale non seulement augmente les pertes vaginales, mais a également un effet limité sur l'augmentation des taux sériques de progestérone.

Boynukalin et al., 2019 ont exploré plus avant l'idée d'une supplémentation en progestérone intramusculaire dans les cycles THS FET, en remplaçant la progestérone vaginale traditionnelle par 100 mg de progestérone IM quotidienne pendant la préparation de l'endomètre et par la suite jusqu'à la 10e semaine de grossesse. Ils ont constaté que le taux moyen de progestérone le jour de la TE était significativement plus élevé chez les patientes qui avaient ensuite une grossesse en cours (28 ng/ml) que chez celles qui n'avaient pas eu de grossesse en cours (16,4 ng/ml) avec une valeur p de 0,039. Ils ont cependant conclu qu'une enquête plus approfondie est nécessaire pour l'individualisation des doses de progestérone intramusculaire afin d'atteindre des taux de grossesse optimaux.

Ainsi, plus d'attention a été accordée récemment à la mesure de la progestérone sérique pendant les cycles HRT FET. Kofinas et al., 2015 ont suggéré que des taux de progestérone > 20 ng/ml (probablement dus à une ovulation échappée et à une asynchronie embryo-endomètre subséquente) le jour du transfert ont été associés à une diminution des taux de grossesse en cours et de naissances vivantes. D'autre part, Yovich et al., 2015 ont proposé une plage optimale de progestérone mi-lutéale entre 22 et 31 ng/ml.

Plus récemment, Labarta et al., 2017 ont étudié la relation entre les taux sériques de progestérone le jour du transfert d'embryon (ET) et le taux de grossesse en cours (OPR). Leur étude recommandait un seuil minimum de progestérone sérique (9,2 ng/ml) pour optimiser l'OPR dans les cycles artificiels utilisant la progestérone transvaginale et cette valeur pourrait théoriquement être utilisée pour décider si la TE doit être reportée ou non.

En extrapolant à partir de ces données, nous avons l'intention d'étudier si la supplémentation en progestérone intramusculaire peut aider à améliorer les taux de RPO chez les patients susmentionnés présentant une diminution de la progestérone sérique le jour de la TE. En d'autres termes, nous avons l'intention d'étudier plus avant le concept d'individualisation du support de la phase lutéale dans les cycles HRT FET.