Wirkung der intramuskulären Progesteron-Supplementierung auf die klinischen und anhaltenden Schwangerschaftsraten bei Patientinnen mit niedrigen Serum-Progesteronspiegeln am Tag des Embryotransfers in künstlich gefrorenen Zyklen

Die Kryokonservierung von eingefrorenen und aufgetauten Embryonen ist zu einem Kardinalverfahren in der assistierten Reproduktionstherapie geworden. Dies kann auf die Entwicklung des Vitrifizierungsprozesses und die Verbesserung der Überlebensraten der Embryonen nach dem Auftauen zurückgeführt werden, was zu einer fortschreitenden Zunahme der Verwendung des Transfers gefrorener Embryonen (FET) führte.

Der Bedarf an FET ist auch stark gestiegen, da in vielen Regionen der Welt eine Politik zum Transfer einzelner Embryonen eingeführt wurde, um Mehrlingsschwangerschaften zu reduzieren. Dies hat zu einer Zunahme überschüssiger Embryonen geführt, die aus ovariellen Stimulationszyklen stammen. Obwohl die „Freeze all“-Technik oder die elektive Kryokonservierung von Embryonen hauptsächlich für Patientinnen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines ovariellen Überstimulationssyndroms entwickelt wurde, wurde ihre Anwendung inzwischen auf andere Indikationen ausgedehnt, wie z. B. Zyklen mit genetischer Präimplantationsdiagnostik, spät - follikulärer Progesteronanstieg und Embryo-Endometrium-Asynchronie.

Trotz dieses gestiegenen Bedarfs an FET gibt es immer noch eine Debatte über die beste Methode zur Umsetzung der Praxis. Die beiden am häufigsten verwendeten Behandlungsschemata zur Vorbereitung des Endometriums auf den Embryotransfer sind der sogenannte natürliche Zyklus (NC) und der Zyklus der Hormonersatztherapie (HET).

Bei einem NC FET gibt es außer der Ultraschallüberwachung während der Proliferationsphase keinen medizinischen Eingriff, um den Transfer zu planen, wenn das Endometrium mit dem Entwicklungsstadium des Embryos synchronisiert ist. Obwohl der Vorteil darin besteht, dass keine Östrogenergänzung erforderlich ist, erfordert dieses Protokoll häufigere Besuche in der Klinik und weniger Zykluskontrolle. Trotzdem wird immer noch diskutiert, ob gefrorene Embryonen, die in ein „physiologischeres“ nicht stimuliertes Endometrium transferiert werden, nicht nur zu höheren Schwangerschaftsraten führen, sondern möglicherweise auch die Morbidität von Müttern und Neugeborenen verringern.

Andererseits wird im HRT-Zyklus, der auch als künstlicher Zyklus bezeichnet wird, durch die exogene Verabreichung von Östrogenen und Progesteron ein natürlicher Zyklus und damit eine Endometriumentwicklung nachgeahmt. Obwohl das HRT-Protokoll ursprünglich entwickelt wurde, um Embryotransfers bei Empfängerinnen von gespendeten Eizellen zu ermöglichen, hat es sich auch in der Allgemeinbevölkerung als erfolgreich erwiesen.

Der Vorteil dieses Protokolls ist die einfache Planung und minimale Zyklusüberwachung. Es gibt jedoch potenzielle Nachteile, die mit seiner weit verbreiteten Verwendung verbunden sind, einschließlich der erhöhten Kosten und Risiken einer Östrogenergänzung, wie thromboembolische Ereignisse.

Im Allgemeinen beginnt die Progesteron-Supplementierung in HRT-Zyklen, sobald die Proliferation des Endometriums durch die Verabreichung von Östrogenen als ausreichend erachtet wird. Progesteron wird eingeleitet, um die letzte Phase der Vorbereitung des Endometriums vor dem Embryotransfer zu fördern, es besteht jedoch wenig Einigkeit über den idealen Weg oder die ideale Dosis der Progesteron-Supplementierung selbst.

Hinsichtlich des Verabreichungswegs scheinen die Patienten im Vergleich zu intramuskulären (IM) Injektionen den vaginalen Weg aufgrund seiner schnellen, einfachen und schmerzlosen Verabreichung zu bevorzugen. Trotzdem gibt es nur begrenzte Daten zum Vergleich der intramuskulären mit der vaginalen Progesteronverabreichung, wobei einige die intramuskuläre Verabreichung befürworten und andere keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf das Ergebnis zeigen.

Der neuere Fokus auf die intramuskuläre statt der traditionellen transvaginalen Progesteron-Supplementierung rührt jedoch von neueren zunehmenden Beweisen her, dass die transvaginale Supplementierung nicht nur den Vaginalausfluss erhöht, sondern auch eine begrenzte Wirkung auf die Erhöhung des Serum-Progesteronspiegels hat.

Boynukalin et al., 2019 untersuchten die Idee der intramuskulären Progesteron-Supplementierung in HRT-FET-Zyklen weiter, indem sie das traditionelle vaginale Progesteron durch 100 mg täglich IM-Progesteron während der Vorbereitung des Endometriums und danach bis zur 10. Schwangerschaftswoche ersetzten. Sie fanden heraus, dass der mittlere Progesteronspiegel am Tag des ET bei Patientinnen, die später eine anhaltende Schwangerschaft hatten (28 ng/ml), signifikant höher war als bei denen, die keine anhaltende Schwangerschaft hatten (16,4 ng/ml) mit einem p-Wert von 0,039. Sie kamen jedoch zu dem Schluss, dass weitere Untersuchungen zur Individualisierung der intramuskulären Progesterondosen erforderlich sind, um optimale Schwangerschaftsraten zu erreichen.

Daher wurde in letzter Zeit der Messung des Serumprogesterons während HRT-FET-Zyklen mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Kofinas et al., 2015 schlugen vor, dass Progesteronspiegel > 20 ng/ml (möglicherweise aufgrund einer Fehlovulation und anschließender Embryo-Endometrium-Asynchronität) am Tag des Transfers mit einer verringerten Rate an laufenden Schwangerschaften und Lebendgeburten in Verbindung gebracht wurden. Andererseits schlugen Yovich, et al., 2015 einen optimalen Progesteron-Bereich in der Mitte der Lutea zwischen 22 und 31 ng/ml vor.

Zuletzt untersuchten Labarta et al., 2017 den Zusammenhang zwischen dem Serumprogesteronspiegel am Tag des Embryotransfers (ET) und der anhaltenden Schwangerschaftsrate (OPR). Ihre Studie empfahl einen minimalen Serum-Progesteron-Schwellenwert (9,2 ng/ml), um die OPR in künstlichen Zyklen mit transvaginalem Progesteron zu optimieren, und dieser Wert könnte theoretisch verwendet werden, um zu entscheiden, ob ET verschoben werden sollte oder nicht.

Ausgehend von diesen Daten beabsichtigen wir zu untersuchen, ob eine intramuskuläre Progesteron-Supplementierung dazu beitragen kann, die OPR-Raten bei den oben genannten Patienten mit verringertem Serum-Progesteron am Tag des ET zu verbessern. Mit anderen Worten, wir beabsichtigen, das Konzept der Individualisierung der Unterstützung der Lutealphase in HRT-FET-Zyklen weiter zu untersuchen.