Wpływ domięśniowej suplementacji progesteronem na kliniczne i bieżące wskaźniki ciąż u pacjentek z niskim poziomem progesteronu w surowicy w dniu transferu zarodka w sztucznie mrożonych cyklach

Kriokonserwacja zamrożonych i rozmrożonych zarodków stała się kardynalną procedurą w terapiach wspomaganego rozrodu. Można to wiązać z rozwojem procesu witryfikacji i poprawą przeżywalności zarodków po rozmrożeniu, co prowadzi do stopniowego wzrostu wykorzystania transferu zamrożonych zarodków (FET).

Zapotrzebowanie na FET również znacznie wzrosło ze względu na wdrożenie polityki transferu jednego zarodka w wielu częściach świata w celu zmniejszenia liczby ciąż mnogich. Doprowadziło to do wzrostu nadwyżki zarodków pochodzących z cykli stymulacji jajników. Co więcej, chociaż technika „zamrożenia wszystkiego” lub elektywnej kriokonserwacji zarodków została opracowana głównie z myślą o pacjentkach ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników, jej zastosowanie zostało obecnie rozszerzone na inne wskazania, takie jak cykle obejmujące diagnostykę genetyczną przedimplantacyjną, późną - wzrost progesteronu folikularnego i asynchronia zarodka z endometrium.

Pomimo tego zwiększonego zapotrzebowania na FET, nadal toczy się debata na temat najlepszej metody wdrażania tej praktyki. Dwa najczęściej stosowane schematy leczenia przygotowujące endometrium do transferu zarodka to tzw. cykl naturalny (NC) oraz cykl hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

W NC FET nie ma interwencji medycznej poza monitorowaniem ultrasonograficznym w fazie proliferacyjnej, aby zaplanować transfer, gdy endometrium jest zsynchronizowane z etapem rozwojowym zarodka. Chociaż zaletą jest brak suplementacji estrogenami, protokół ten wiąże się z częstszymi wizytami w klinice i mniejszą kontrolą cyklu. Mimo to wciąż toczy się debata, czy zamrożone zarodki przenoszone do „bardziej fizjologicznego” niestymulowanego endometrium mogą nie tylko skutkować wyższymi wskaźnikami ciąż, ale także potencjalnie zmniejszać chorobowość matek i noworodków.

Z drugiej strony w cyklu HTZ, zwanym także cyklem sztucznym, stosuje się egzogenne podawanie estrogenów i progesteronu w celu naśladowania naturalnego cyklu, a tym samym rozwoju endometrium. Chociaż pierwotnie opracowany w celu umożliwienia transferu zarodków u biorców oocytów dawców, protokół HTZ okazał się skuteczny również w populacji ogólnej.

Zaletą tego protokołu jest łatwe planowanie i minimalne monitorowanie cyklu. Istnieją jednak potencjalne wady związane z jego powszechnym stosowaniem, w tym zwiększone koszty i ryzyko suplementacji estrogenu, takie jak zdarzenia zakrzepowo-zatorowe.

Ogólnie rzecz biorąc, w cyklach HTZ suplementację progesteronem rozpoczyna się, gdy proliferacja endometrium po podaniu estrogenów zostanie uznana za wystarczającą. Progesteron jest inicjowany w celu promowania końcowej fazy przygotowania endometrium przed transferem zarodka, jednak istnieje niewielka zgoda co do idealnej drogi lub dawki samej suplementacji progesteronem.

Jeśli chodzi o drogę podania, w porównaniu do iniekcji domięśniowych (im.), pacjentki wydają się preferować drogę dopochwową ze względu na szybkość, łatwość i bezbolesność podania. Mimo to istnieją ograniczone dane porównujące podawanie progesteronu domięśniowo z podawaniem dopochwowym, przy czym niektórzy opowiadają się za drogą domięśniową, a inni nie wykazują istotnych różnic w wynikach.

Jednak nowsze skupienie się na domięśniowej, a nie tradycyjnej przezpochwowej suplementacji progesteronem wynika z coraz nowszych dowodów na to, że suplementacja przezpochwowa nie tylko zwiększa wydzielanie pochwowe, ale ma również ograniczony wpływ na zwiększenie stężenia progesteronu w surowicy.

Boynukalin i wsp., 2019 zbadali ideę domięśniowej suplementacji progesteronu w cyklach HRT FET, zastępując tradycyjny progesteron dopochwowy 100 mg progesteronu podawanego codziennie domięśniowo podczas przygotowania endometrium i później do 10. tygodnia ciąży. Odkryli, że średni poziom progesteronu w dniu ET był istotnie wyższy u pacjentek, które później były w ciąży (28 ng/ml) niż u pacjentek, które nie miały ciąży (16,4 ng/ml), przy czym wartość p wynosiła 0,039. Doszli jednak do wniosku, że potrzebne są dalsze badania w celu zindywidualizowania domięśniowych dawek progesteronu w celu osiągnięcia optymalnych wskaźników ciąż.

W związku z tym ostatnio zwrócono większą uwagę na pomiar progesteronu w surowicy podczas cykli HRT FET. Kofinas i wsp., 2015 zasugerowali, że poziom progesteronu >20 ng/ml (prawdopodobnie z powodu owulacji zastępczej i następującej po niej asynchronii zarodka z endometrium) w dniu transferu był związany ze zmniejszonym odsetkiem trwających ciąż i żywych urodzeń. Z drugiej strony, Yovich i in., 2015 zaproponowali optymalny zakres progesteronu w połowie fazy lutealnej między 22 a 31 ng/ml.

Ostatnio Labarta i wsp., 2017, badali zależność między poziomem progesteronu w surowicy w dniu transferu zarodka (ET) a odsetkiem trwających ciąż (OPR). Ich badanie zaleciło minimalny próg progesteronu w surowicy (9,2 ng/ml) w celu optymalizacji OPR w sztucznych cyklach z użyciem progesteronu przezpochwowego, a ta wartość teoretycznie mogłaby być wykorzystana do podjęcia decyzji, czy ET należy odroczyć, czy nie.

Ekstrapolując te dane, zamierzamy zbadać, czy domięśniowa suplementacja progesteronu może pomóc w poprawie wskaźników OPR u wyżej wymienionych pacjentów ze zmniejszonym progesteronem w surowicy w dniu ET. Innymi słowy, zamierzamy dalej badać koncepcję indywidualizacji wspomagania fazy lutealnej w cyklach HRT FET.