Efeito da suplementação intramuscular de progesterona nas taxas de gravidez clínica e contínua em pacientes com baixos níveis séricos de progesterona no dia da transferência de embriões em ciclos artificiais congelados

A criopreservação de embriões descongelados tornou-se um procedimento fundamental em terapias de reprodução assistida. Isso pode ser atribuído ao desenvolvimento do processo de vitrificação e à melhoria das taxas de sobrevivência dos embriões após o descongelamento, levando ao aumento progressivo do uso da transferência de embriões congelados (FET).

A necessidade de FET também aumentou muito devido à implementação de uma única política de transferência de embriões em muitas áreas do mundo para reduzir gestações múltiplas. Isso levou a um aumento de embriões excedentes derivados de ciclos de estimulação ovariana. Além disso, embora a técnica 'freeze all' ou criopreservação eletiva de embriões tenha sido desenvolvida principalmente para pacientes com risco aumentado de desenvolver síndrome de hiperestimulação ovariana, seu uso agora foi estendido para cobrir outras indicações, como ciclos envolvendo diagnóstico genético pré-implantação, -elevação de progesterona folicular e assincronia embrio-endometrial.

Apesar desta necessidade crescente de FET, ainda existe debate sobre o melhor método para implementar a prática. Os dois regimes de tratamento mais comuns usados ​​para preparar o endométrio para a transferência de embriões são o chamado ciclo natural (NC) e o ciclo de terapia de reposição hormonal (TRH).

Em um NC FET, não há intervenção médica além do monitoramento por ultrassom durante a fase proliferativa, para agendar a transferência quando o endométrio estiver sincronizado com o estágio de desenvolvimento do embrião. Embora a vantagem seja a ausência de suplementação de estrogênio, esse protocolo implica em visitas mais frequentes ao ambulatório e menor controle do ciclo. Apesar disso, ainda há um debate em andamento se os embriões congelados transferidos em um endométrio não estimulado 'mais fisiológico' podem não apenas resultar em taxas de gravidez mais altas, mas também potencialmente diminuir a morbidade materna e neonatal.

Por outro lado, no ciclo de TRH, também conhecido como ciclo artificial, a administração exógena de estrogênio e progesterona é usada para mimetizar um ciclo natural e, portanto, o desenvolvimento do endométrio. Embora originalmente desenvolvido para permitir a transferência de embriões em receptoras de oócitos doados, o protocolo HRT provou ser bem-sucedido também na população em geral.

A vantagem deste protocolo é o agendamento fácil e o monitoramento mínimo do ciclo. Existem, no entanto, potenciais desvantagens associadas ao seu uso generalizado, incluindo o aumento das despesas e riscos da suplementação de estrogênio, como eventos tromboembólicos.

De um modo geral, nos ciclos de TRH, a suplementação de progesterona começa quando a proliferação do endométrio é considerada suficiente com a administração de estrógenos. A progesterona é iniciada para promover a fase final do preparo endometrial antes da transferência embrionária, entretanto, há pouco consenso sobre a via ideal ou dose de suplementação de progesterona propriamente dita.

Quanto à via de administração, quando comparada à via intramuscular (IM), as pacientes parecem preferir a via vaginal devido à sua administração rápida, fácil e indolor. Apesar disso, há dados limitados comparando a administração de progesterona IM versus vaginal, com alguns sendo a favor da via IM e outros não mostrando diferenças significativas em termos de resultado.

No entanto, o foco mais recente na suplementação de progesterona intramuscular em vez da tradicional transvaginal decorre de evidências crescentes mais recentes de que a suplementação transvaginal não apenas aumenta o corrimento vaginal, mas também tem um efeito limitado no aumento dos níveis séricos de progesterona.

Boynukalin et al., 2019 exploraram ainda mais a ideia da suplementação intramuscular de progesterona em ciclos de TRH FET, substituindo a progesterona vaginal tradicional por 100mg de progesterona IM diária durante a preparação endometrial e posteriormente até a 10ª semana de gravidez. Eles descobriram que o nível médio de progesterona no dia do TE foi significativamente maior em pacientes que posteriormente tiveram uma gravidez em andamento (28 ng/ml) do que naquelas que não tiveram uma gravidez em andamento (16,4 ng/ml) com um valor p de 0,039. Eles concluíram, no entanto, que mais investigações são necessárias para a individualização das doses de progesterona intramuscular para alcançar taxas ideais de gravidez.

Assim, mais atenção tem sido dada recentemente para medir a progesterona sérica durante os ciclos HRT FET. Kofinas et al., 2015 sugeriram que os níveis de progesterona > 20 ng/ml (possivelmente devido a uma ovulação de escape e subsequente assincronia embrio-endometrial) no dia da transferência foram associados à diminuição das taxas de gravidez em andamento e nascidos vivos. Por outro lado, Yovich, et al., 2015 propuseram uma faixa ideal de progesterona intermediária entre 22 e 31 ng/ml.

Mais recentemente, Labarta et al., 2017 investigaram a relação entre os níveis séricos de progesterona no dia da transferência do embrião (ET) e a taxa de gravidez contínua (OPR). Seu estudo recomendou um limiar mínimo de progesterona sérica (9,2 ng/ml) para otimizar a OPR em ciclos artificiais usando progesterona transvaginal e esse valor poderia teoricamente ser usado para decidir se o TE deve ser adiado ou não.

Extrapolando esses dados, pretendemos investigar se a suplementação intramuscular de progesterona pode ajudar a melhorar as taxas de OPR nas pacientes acima mencionadas com diminuição da progesterona sérica no dia do TE. Em outras palavras, pretendemos investigar mais o conceito de individualizar o suporte da fase lútea em ciclos HRT FET.