Efecto de la suplementación con progesterona intramuscular en las tasas de embarazo clínico y en curso en pacientes con niveles bajos de progesterona sérica el día de la transferencia de embriones en ciclos congelados artificiales

La criopreservación de embriones congelados-descongelados se ha convertido en un procedimiento cardinal en las terapias de reproducción asistida. Esto se puede atribuir al desarrollo del proceso de vitrificación y la mejora de las tasas de supervivencia de los embriones después de la descongelación, lo que lleva al aumento progresivo del uso de la transferencia de embriones congelados (FET).

La necesidad de FET también ha aumentado considerablemente debido a la implementación de una política de transferencia de un solo embrión en muchas áreas del mundo para reducir los embarazos múltiples. Esto ha llevado a un aumento del excedente de embriones derivados de los ciclos de estimulación ovárica. Además, aunque la técnica 'freeze all' o criopreservación electiva de embriones se desarrolló principalmente para pacientes con mayor riesgo de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica, en la actualidad su uso se ha extendido a otras indicaciones, como ciclos de diagnóstico genético preimplantacional, -Elevación de progesterona folicular y asincronía embrio-endometrial.

A pesar de esta mayor necesidad de FET, todavía existe un debate sobre el mejor método para implementar la práctica. Los dos regímenes de tratamiento más utilizados para preparar el endometrio para la transferencia de embriones son el llamado ciclo natural (CN) y el ciclo de terapia de reemplazo hormonal (TRH).

En un FET NC, no hay intervención médica además del control por ultrasonido durante la fase proliferativa, para programar la transferencia cuando el endometrio está sincronizado con la etapa de desarrollo del embrión. Aunque la ventaja es la ausencia de suplementos de estrógenos, este protocolo implica visitas más frecuentes a la clínica y menos control del ciclo. A pesar de esto, todavía hay un debate en curso sobre si los embriones congelados transferidos en un endometrio no estimulado "más fisiológico" pueden no solo dar como resultado tasas de embarazo más altas, sino también reducir potencialmente la morbilidad materna y neonatal.

Por otro lado, en el ciclo de TRH, también denominado ciclo artificial, se utiliza la administración exógena de estrógenos y progesterona para imitar un ciclo natural y, por lo tanto, el desarrollo del endometrio. Aunque originalmente se desarrolló para permitir la transferencia de embriones en receptoras de ovocitos donados, el protocolo HRT también ha demostrado ser exitoso en la población general.

La ventaja de este protocolo es la programación sencilla y el control mínimo del ciclo. Sin embargo, existen desventajas potenciales asociadas con su uso generalizado, incluido el aumento de los gastos y los riesgos de la suplementación con estrógenos, como los eventos tromboembólicos.

En términos generales, en los ciclos de TRH, la suplementación con progesterona comienza una vez que se considera suficiente la proliferación del endometrio con la administración de estrógenos. La progesterona se inicia para promover la fase final de la preparación del endometrio antes de la transferencia del embrión, sin embargo, hay poco acuerdo sobre la vía ideal o la dosis de suplementos de progesterona en sí.

En cuanto a la vía de administración, en comparación con las inyecciones intramusculares (IM), los pacientes parecen preferir la vía vaginal debido a su rápida, fácil e indolora administración. A pesar de esto, hay datos limitados que comparan la administración de progesterona IM versus vaginal, algunos están a favor de la vía IM y otros no muestran diferencias significativas en términos de resultados.

Sin embargo, el enfoque más reciente en la suplementación de progesterona intramuscular en lugar de la transvaginal tradicional, se deriva de la creciente evidencia de que la suplementación transvaginal no solo aumenta el flujo vaginal, sino que también tiene un efecto limitado en el aumento de los niveles de progesterona sérica.

Boynukalin et al., 2019 exploró aún más la idea de la suplementación con progesterona intramuscular en ciclos TRH FET, al sustituir la progesterona vaginal tradicional con 100 mg de progesterona IM diaria durante la preparación del endometrio y posteriormente hasta la semana 10 de embarazo. Descubrieron que el nivel medio de progesterona el día de la ET era significativamente más alto en las pacientes que más tarde tenían un embarazo en curso (28 ng/ml) que en las que no tenían un embarazo en curso (16,4 ng/ml) con un valor de p de 0.039. Sin embargo, concluyeron que se necesita más investigación para la individualización de las dosis de progesterona intramuscular para alcanzar tasas óptimas de embarazo.

Por lo tanto, recientemente se ha prestado más atención a la medición de la progesterona sérica durante los ciclos de TRH FET. Kofinas et al., 2015 sugirieron que los niveles de progesterona >20 ng/ml (posiblemente debido a una ovulación de escape y la subsiguiente asincronía embrio-endometrial) el día de la transferencia se han asociado con una disminución de las tasas de embarazo en curso y de nacidos vivos. Por otro lado, Yovich, et al., 2015 propusieron un rango óptimo de progesterona luteínica media entre 22 y 31 ng/ml.

Más recientemente, Labarta et al., 2017 investigaron la relación entre los niveles de progesterona sérica el día de la transferencia de embriones (ET) y la tasa de embarazo en curso (OPR). Su estudio recomendó un umbral mínimo de progesterona sérica (9,2 ng/ml) para optimizar la OPR en ciclos artificiales con progesterona transvaginal y, en teoría, este valor podría usarse para decidir si la TE debe posponerse o no.

Extrapolando estos datos, tenemos la intención de investigar si la suplementación con progesterona intramuscular puede ayudar a mejorar las tasas de OPR en las pacientes antes mencionadas con progesterona sérica disminuida el día de la ET. En otras palabras, tenemos la intención de investigar más a fondo el concepto de individualizar el soporte de la fase lútea en los ciclos de TRH FET.