Effekt av intramuskulärt progesterontillskott på kliniska och pågående graviditetsfrekvenser hos patienter med låga serumprogesteronnivåer på dagen för embryoöverföring i konstgjorda frysta cykler

Kryokonservering av frysta-tinade embryon har blivit en kardinal procedur i assisterad reproduktionsterapi. Detta kan tillskrivas utvecklingen av förglasningsprocessen och förbättringen av embryots överlevnadsgrad efter upptining, vilket leder till den progressiva ökningen av användningen av fryst embryoöverföring (FET).

Behovet av FET har också ökat kraftigt på grund av implementeringen av en enda embryoöverföringspolicy i många delar av världen för att minska flerbördsgraviditeter. Detta har lett till en ökning av överskottet av embryon som härrör från äggstocksstimuleringscykler. Dessutom, även om tekniken "frys allt" eller elektiv embryonkryokonservering huvudsakligen utvecklades för patienter med en ökad risk att utveckla ovariellt hyperstimuleringssyndrom, har dess användning nu utvidgats till att omfatta andra indikationer, såsom cykler som involverar pre-implantationsgenetisk diagnos, sent -follikulär progesteronhöjning och embryo-endometrieasynkroni.

Trots detta ökade behov av FET finns det fortfarande debatt om den bästa metoden att implementera praktiken. De två vanligaste behandlingsregimerna för att förbereda endometriet för embryoöverföring är den så kallade naturliga cykeln (NC) och hormonbehandlingscykeln (HRT).

I en NC FET finns det ingen medicinsk intervention förutom ultraljudsövervakning under proliferativ fas, för att schemalägga överföringen när endometriet är synkroniserat med embryots utvecklingsstadium. Även om fördelen är frånvaron av östrogentillskott, innebär detta protokoll tätare besök på kliniken och mindre cykelkontroll. Trots detta pågår det fortfarande en debatt om huruvida frysta embryon överförda i ett "mer fysiologiskt" icke-stimulerat endometrium inte bara kan resultera i högre graviditetsfrekvens, utan också potentiellt minska mödra- och neonatal sjuklighet.

Å andra sidan, i HRT-cykeln, även kallad en artificiell cykel, används exogen administrering av östrogener och progesteron för att efterlikna en naturlig cykel och därför endometrieutveckling. Även om HRT-protokollet ursprungligen utvecklats för att möjliggöra embryoöverföringar hos mottagare av donerade oocyter, har HRT-protokollet visat sig vara framgångsrikt även i den allmänna befolkningen.

Fördelen med detta protokoll är enkel schemaläggning och minimal cykelövervakning. Det finns emellertid potentiella nackdelar förknippade med dess utbredda användning, inklusive de ökade kostnaderna och riskerna med östrogentillskott såsom tromboemboliska händelser.

Generellt sett börjar progesterontillskott i HRT-cykler när proliferationen av endometriet med administrering av östrogener anses vara tillräcklig. Progesteron initieras för att främja den sista fasen av endometrieberedning före embryoöverföring, men det råder liten överenskommelse om den ideala vägen eller dosen av progesterontillskott i sig.

När det gäller administreringsvägen, jämfört med intramuskulära (IM) injektioner, verkar patienter föredra den vaginala vägen på grund av dess snabba, lätta och smärtfria administrering. Trots detta finns det begränsade data som jämför IM kontra vaginal progesteronadministrering, där vissa är för IM-vägen och andra visar inga signifikanta skillnader i termer av resultat.

Men det nyare fokuset på intramuskulärt snarare än det traditionella transvaginala progesterontillskottet, härrör från nyare bevis på att transvaginalt tillskott inte bara ökar vaginal flytning, utan också har en begränsad effekt på att öka serumprogesteronnivåerna.

Boynukalin et al., 2019 utforskade idén om intramuskulärt progesterontillskott i HRT FET-cykler ytterligare, genom att ersätta det traditionella vaginala progesteronet med 100 mg dagligt IM-progesteron under endometrieförberedelse och därefter fram till den 10:e graviditetsveckan. De fann att medelprogesteronnivån på dagen för ET var signifikant högre hos patienter som senare hade en pågående graviditet (28 ng/ml) än de som inte hade en pågående graviditet (16,4 ng/ml) med ett p-värde på 0,039. De drog dock slutsatsen att ytterligare utredning behövs för att individualisera intramuskulära progesterondoser för att uppnå optimala graviditetsfrekvenser.

Således har mer uppmärksamhet nyligen ägnats åt att mäta serumprogesteron under HRT FET-cykler. Kofinas et al., 2015 föreslog att progesteronnivåer >20 ng/ml (möjligen på grund av en escape ovulation och efterföljande embryo-endometrieasynkroni) på överföringsdagen har associerats med minskade pågående graviditeter och födelsetal. Å andra sidan föreslog Yovich, et al., 2015 ett optimalt mellanlutealt progesteronintervall mellan 22 och 31 ng/ml.

Senast undersökte Labarta et al., 2017 sambandet mellan serumprogesteronnivåer på dagen för embryoöverföring (ET) och pågående graviditetsfrekvens (OPR). Deras studie rekommenderade en lägsta serumprogesteron-tröskel (9,2 ng/ml) för att optimera OPR i artificiella cykler med transvaginalt progesteron och detta värde skulle teoretiskt kunna användas för att avgöra om ET ska skjutas upp eller inte.

Extrapolerat från dessa data avser vi att undersöka om intramuskulärt progesterontillskott kan bidra till att förbättra OPR-frekvensen hos de ovannämnda patienterna med minskat serumprogesteron på dagen för ET. Med andra ord, vi avser att ytterligare undersöka konceptet att individualisera lutealfasstöd i HRT FET-cykler.