Effect van intramusculaire progesteron-suppletie op klinische en doorgaande zwangerschapspercentages bij patiënten met lage serumprogesteronspiegels op de dag van embryotransfer in kunstmatige bevroren cycli

Cryopreservatie van ingevroren-ontdooide embryo's is een kardinale procedure geworden bij geassisteerde voortplantingstherapieën. Dit kan worden toegeschreven aan de ontwikkeling van het vitrificatieproces en de verbetering van de overlevingspercentages van embryo's na ontdooien, wat leidde tot de geleidelijke toename van het gebruik van ingevroren embryo's (FET).

De behoefte aan FET is ook enorm toegenomen als gevolg van de implementatie van een beleid voor de terugplaatsing van een enkel embryo in veel delen van de wereld om meerlingzwangerschappen te verminderen. Dit heeft geleid tot een toename van overtollige embryo's afkomstig van ovariële stimulatiecycli. Bovendien, hoewel de 'freeze all'-techniek of electieve embryo-cryopreservatie voornamelijk werd ontwikkeld voor patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van ovarieel hyperstimulatiesyndroom, is het gebruik ervan nu uitgebreid tot andere indicaties, zoals cycli met pre-implantatie genetische diagnose, late - folliculaire progesteronverhoging en embryo-endometriale asynchronie.

Ondanks deze toegenomen behoefte aan FET, bestaat er nog steeds discussie over de beste methode om de praktijk te implementeren. De twee meest gebruikte behandelingsregimes om het endometrium voor te bereiden op embryotransfer zijn de zogenaamde natuurlijke cyclus (NC) en de hormoonvervangingstherapie (HST).

Bij een NC-FET is er geen medische tussenkomst, afgezien van ultrasone monitoring tijdens de proliferatieve fase, om de overdracht te plannen wanneer het endometrium is gesynchroniseerd met het ontwikkelingsstadium van het embryo. Hoewel het voordeel de afwezigheid van oestrogeensuppletie is, brengt dit protocol meer frequente bezoeken aan de kliniek en minder cycluscontrole met zich mee. Desondanks is er nog steeds een debat gaande over de vraag of ingevroren embryo's die worden teruggeplaatst in een 'meer fysiologisch' niet-gestimuleerd endometrium, niet alleen kunnen leiden tot hogere zwangerschapspercentages, maar mogelijk ook de maternale en neonatale morbiditeit kunnen verminderen.

Aan de andere kant wordt in de HRT-cyclus, ook wel een kunstmatige cyclus genoemd, exogene toediening van oestrogenen en progesteron gebruikt om een ​​natuurlijke cyclus en dus endometriumontwikkeling na te bootsen. Hoewel oorspronkelijk ontwikkeld om embryotransfers mogelijk te maken bij ontvangers van gedoneerde oöcyten, heeft het HRT-protocol ook bewezen succesvol te zijn in de algemene bevolking.

Het voordeel van dit protocol is de eenvoudige planning en minimale cyclusbewaking. Er zijn echter potentiële nadelen verbonden aan het wijdverspreide gebruik, waaronder de hogere kosten en risico's van oestrogeensuppletie, zoals trombo-embolische voorvallen.

Over het algemeen begint de suppletie met progesteron in HST-cycli zodra de proliferatie van het endometrium met de toediening van oestrogenen voldoende wordt geacht. Progesteron wordt gestart om de laatste fase van de voorbereiding van het endometrium voorafgaand aan de embryotransfer te bevorderen, maar er is weinig overeenstemming over de ideale route of dosis van progesteronsuppletie zelf.

Wat de toedieningsweg betreft, lijken patiënten, in vergelijking met intramusculaire (IM) injecties, de voorkeur te geven aan de vaginale toediening vanwege de snelle, gemakkelijke en pijnloze toediening. Desondanks zijn er beperkte gegevens die IM versus vaginale progesterontoediening vergelijken, waarbij sommigen voorstander zijn van de IM-route en andere geen significante verschillen laten zien in termen van uitkomst.

De meer recente focus op intramusculaire in plaats van de traditionele transvaginale progesteron-suppletie komt echter voort uit nieuwer toenemend bewijs dat transvaginale suppletie niet alleen de vaginale afscheiding verhoogt, maar ook een beperkt effect heeft op het verhogen van de serum-progesteronspiegels.

Boynukalin et al., 2019 onderzochten het idee van intramusculaire progesteron-suppletie in HST-FET-cycli verder, door het traditionele vaginale progesteron te vervangen door 100 mg dagelijks IM progesteron tijdens de voorbereiding van het endometrium en daarna tot de 10e week van de zwangerschap. Ze ontdekten dat het gemiddelde progesterongehalte op de dag van ET significant hoger was bij patiënten die later een doorgaande zwangerschap hadden (28 ng/ml) dan bij patiënten die geen doorgaande zwangerschap hadden (16,4 ng/ml) met een p-waarde van 0,039. Ze concludeerden echter dat verder onderzoek nodig is voor de individualisering van intramusculaire progesterondoses om optimale zwangerschapspercentages te bereiken.

Zo is er de laatste tijd meer aandacht besteed aan het meten van serumprogesteron tijdens HST-FET-cycli. Kofinas et al., 2015 suggereerden dat progesteronspiegels >20 ng/ml (mogelijk als gevolg van een ontsnappingsovulatie en daaropvolgende asynchronie van het embryo en het endometrium) op de dag van de overdracht in verband zijn gebracht met een lager aantal doorgaande zwangerschappen en minder levend geboren kinderen. Aan de andere kant stelden Yovich, et al., 2015 een optimaal mid-luteaal progesteronbereik voor tussen 22 en 31 ng/ml.

Meest recentelijk onderzochten Labarta et al., 2017 de relatie tussen de serumprogesteronspiegels op de dag van de embryotransfer (ET) en het aantal doorgaande zwangerschappen (OPR). Hun studie adviseerde een minimale serumprogesterondrempel (9,2 ng/ml) om OPR in kunstmatige cycli te optimaliseren met behulp van transvaginale progesteron en deze waarde zou theoretisch kunnen worden gebruikt om te beslissen of ET moet worden uitgesteld of niet.

Op basis van deze gegevens willen we onderzoeken of intramusculaire progesteron-suppletie de OPR-percentages kan helpen verbeteren bij de bovengenoemde patiënten met een verlaagd serumprogesteron op de dag van ET. Met andere woorden, we zijn van plan om het concept van het individualiseren van ondersteuning in de luteale fase in HST-FET-cycli verder te onderzoeken.