Klinický výsledek a budoucí regenerační odpověď zbytků jater u laparoskopické versus otevřené ALPPS

Asociace jaterní přepážky a ligace portální žíly pro fázovanou hepatektomii (ALPPS) byla v posledních letech popularizována jako alternativní přístup pro augmentaci FLR. Hlavní indikací v rané fázi vývoje tohoto postupu byly bilobární kolorektální jaterní metastázy nebo jiné neprimární jaterní tumory. Od roku 2015 začal chirurgický tým HBP nemocnice Queen Mary převádět tento nový přístup k léčbě pacientů s hepatocelulárním karcinomem souvisejícím s hepatitidou a malým zbytkem jater, kteří uvažují o velké hepatektomii. Přes počáteční celosvětové nadšení pustit se do ALPPS byl tento postup kritizován pro svou vysokou pooperační morbiditu a mortalitu. Nicméně díky zřízení mezinárodního registru ALPPS a seznámení se s postupem byl výsledek ALPPS porovnán a standardizován s úmrtností < 4 %. Rovněž byly hlášeny počáteční zkušenosti s ALPPS pro HCC. S kumulativními zkušenostmi se ALPPS stal bezpečným a účinným léčebným přístupem chirurgické modulace nedostatečné FLR ve srovnání s konvenčním přístupem ve formě embolizace portální žíly. Nicméně ALPPS je dvoufázový výkon, který běžně zahrnuje otevřenou laparotomii. Nicméně kontrola pooperační bolesti a rychlost zotavení po stádiu I ALPPS by byly ovlivněny značným chirurgickým stresem vyvolaným laparotomií. Na druhou stranu rychlý rozvoj laparoskopické chirurgie učinil laparoskopickou operaci jater v posledních letech mnohem schůdnějším a bezpečnějším chirurgickým přístupem. Minimálně invazivní přístup se jako takový stává atraktivní možností pro ALPPS, alespoň pro postup ve fázi I. Údaje o aplikaci laparoskopického ALPPS zůstaly vzácné, pouze jedna studie uváděla krátkodobý výsledek u série 10 pacientů převážně postižených kolorektálními jaterními metastázami.

Vzhledem k tomu, že krátkodobý pooperační bezpečnostní profil a základní intraoperační hemodynamické změny vyvolané ALPPS pro HCC související s hepatitidou za konvenčního otevřeného přístupu byly zjištěny naší nedávnou studií, má se za to, že je správný čas zavést laparoskopii pro ALPPS a porovnat její klinický výsledek s otevřeným přístupem. K dnešnímu dni podstoupili v centru laparoskopickou ALPPS celkem 4 pacienti.

Nedávné studie naznačují, že laparoskopická resekce jater může být spojena se sníženou zánětlivou a stresovou odpovědí ve srovnání s otevřenou resekcí, jak ukazuje snížená exprese zánětlivých cytokinů, jako je interleukin-6, tumor nekrotizující faktor. Na druhé straně studie regenerace jater po otevřeném ALPPS prokázala zvýšenou genovou expresi IL-6 a TNF a rovněž zvýšené plazmatické hladiny během 24 hodin po výkonu ve srovnání s ligací portální žíly. Zůstává nejisté, zda by snížená hladina cytokinů nebo zánětlivých markerů indukovaná laparoskopií ovlivnila rychlost regenerace jater u pacientů s ALPPS a její klinický výsledek. V současném projektu je proto potřeba tuto problematiku objasnit.