Kliniskt resultat och framtida leverrester Regenerativt svar i laparoskopisk kontra öppen ALPS

Att associera leverpartition och portalvenligering för stegrad hepatektomi (ALPPS) har blivit populärt som ett alternativt tillvägagångssätt för FLR-förstärkning under de senaste åren. Huvudindikationen vid den tidiga utvecklingsfasen av denna procedur var bilobar kolorektal levermetastas eller andra icke-primära levertumörer. Sedan 2015 har HBP-kirurgiteamet vid Queen Mary Hospital börjat överföra detta nya tillvägagångssätt för att behandla patienter med hepatitrelaterat hepatocellulärt karcinom och små framtida leverrester som överväger större hepatektomi. Trots den initiala globala entusiasmen att inleda ALPPS, kritiserades proceduren för dess höga postoperativa sjuklighet och dödlighet. Genom inrättandet av det internationella ALPPS-registret och bekantskap med proceduren har emellertid resultatet av ALPPS riktmärkts och standardiserats med en dödlighet på <4 %. Den första erfarenheten av ALPS för HCC rapporterades också. Med kumulativ erfarenhet har ALPPS blivit en säker och effektiv behandlingsmetod för kirurgisk modulering av otillräcklig FLR jämfört med den konventionella metoden i form av portvenembolisering. Ändå är ALPPS ett tvåstegsförfarande som vanligtvis involverade en öppen laparotomi. Den postoperativa smärtkontrollen och återhämtningshastigheten efter ALPS i stadium I skulle emellertid påverkas av den betydande kirurgiska stressen som induceras av laparotomi. Å andra sidan har den snabba utvecklingen av laparoskopisk kirurgi gjort laparoskopisk leverkirurgi till ett mycket mer genomförbart och säkrare kirurgiskt tillvägagångssätt de senaste åren. Som sådan blir minimalt invasiv tillvägagångssätt ett attraktivt alternativ för ALPS, åtminstone för steg I-proceduren. Data om applicering av laparoskopisk ALPPS förblev knapphändig med endast en studie rapporterade det kortsiktiga resultatet i en serie av 10 patienter som huvudsakligen drabbades av kolorektal levermetastas.

Eftersom den kortsiktiga postoperativa säkerhetsprofilen och underliggande intraoperativa hemodynamiska förändringar inducerade av ALPPS för hepatitrelaterad HCC under konventionell öppen metod fastställdes av vår nyligen genomförda studie, anses det vara rätt tidpunkt att introducera laparoskopi för ALPS och att jämföra dess kliniskt utfall med ett öppet förhållningssätt. Hittills har totalt 4 patienter fått laparoskopisk ALPS på centret.

Nyligen genomförda studier antydde att laparoskopisk leverresektion kan vara associerad med minskad inflammatorisk och stressrespons jämfört med öppen resektion, vilket indikeras av ett minskat uttryck av inflammatoriska cytokiner såsom interleukin-6, tumörnekrosfaktor. Å andra sidan visade studie på leverregenerering efter öppen ALPPS ett förhöjt genuttryck av IL-6 och TNF samt ökade plasmanivåer inom 24 timmar efter proceduren jämfört med portalvenligering. Det är fortfarande osäkert om minskad nivå av cytokiner eller inflammatoriska markörer inducerad av laparoskopi skulle påverka leverregenereringshastigheten hos ALPPS-patienter och dess kliniska resultat. Därför finns det ett behov av att klargöra denna fråga i det pågående projektet.