Kliininen tulos ja tuleva maksajäännösregeneratiivinen vaste laparoskooppisessa vs. avoin ALPPS

Maksan osion ja porttilaskimon ligaation yhdistäminen vaiheittaiseen hepatektomiaan (ALPPS) on viime vuosina suosittu vaihtoehtona FLR:n augmentaatiossa. Tämän toimenpiteen varhaisessa kehitysvaiheessa pääasiallinen indikaatio oli kaksipuolinen kolorektaalinen maksametastaasi tai muut ei-primaariset maksakasvaimet. Vuodesta 2015 lähtien Queen Mary -sairaalan HBP-kirurgiaryhmä on alkanut siirtää tätä uutta lähestymistapaa potilaiden hoitoon, joilla on hepatiittiin liittyvä hepatosellulaarinen karsinooma ja pieni tulevaisuuden maksajäännös, jotka harkitsevat suurta hepatektomiaa. Huolimatta alkuperäisestä maailmanlaajuisesta innostuksesta aloittaa ALPPS, menettelyä kritisoitiin sen korkeasta postoperatiivisesta sairastuvuus- ja kuolleisuudesta. Kansainvälisen ALPPS-rekisterin perustamisen ja menettelyyn tutustumisen ansiosta ALPPS:n tulos on kuitenkin benchmark ja standardoitu kuolleisuuteen <4 %. Alkuperäinen kokemus ALPPS:stä HCC:lle raportoi myös. Kumulatiivisen kokemuksen myötä ALPPS:stä on tullut turvallinen ja tehokas hoitomenetelmä riittämättömän FLR:n kirurgiseen modulointiin verrattuna perinteiseen porttilaskimon embolisaatioon. Siitä huolimatta ALPPS on kaksivaiheinen toimenpide, joka yleensä sisälsi avoimen laparotomian. Kuitenkin leikkauksen jälkeiseen kivunhallintaan ja toipumisnopeuteen vaiheen I ALPPS:n jälkeen vaikuttaisi laparotomian aiheuttama huomattava kirurginen stressi. Toisaalta laparoskooppisen kirurgian nopea kehitys on tehnyt laparoskooppisesta maksakirurgiasta paljon käyttökelpoisemman ja turvallisemman kirurgisen lähestymistavan viime vuosina. Sellaisenaan minimaalisesti invasiivisesta lähestymistavasta tulee houkutteleva vaihtoehto ALPPS:lle, ainakin vaiheen I menettelyssä. Tiedot laparoskooppisen ALPPS:n käytöstä jäivät niukasti, ja vain yksi tutkimus raportoi lyhytaikaisen tuloksen 10 potilaan sarjassa, joilla oli pääasiassa kolorektaalisen maksan etäpesäke.

Koska äskettäisessä tutkimuksessamme vahvistettiin lyhyen aikavälin postoperatiivinen turvallisuusprofiili ja taustalla olevat intraoperatiiviset hemodynaamiset muutokset, jotka ALPPS indusoi hepatiittiin liittyvään HCC:hen tavanomaisessa avoimessa lähestymistavassa, katsotaan, että on oikea aika ottaa käyttöön ALPPS:n laparoskopia ja vertailla sitä. kliininen tulos avoimella lähestymistavalla. Tähän mennessä yhteensä 4 potilasta on saanut laparoskooppisen ALPPS:n keskustassa.

Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että laparoskooppinen maksan resektio voi liittyä vähentyneeseen tulehdus- ja stressivasteeseen verrattuna avoimeen resektioon, mikä osoittaa tulehduksellisten sytokiinien, kuten interleukiini-6:n, tuumorinekroositekijän, vähentynyt ilmentyminen. Toisaalta tutkimus maksan regeneraatiosta avoimen ALPPS:n jälkeen osoitti kohonnutta IL-6:n ja TNF:n geeniekspressiota sekä kohonneita plasmatasoja 24 tunnin sisällä toimenpiteen jälkeen verrattuna porttilaskimoligaatioon. On edelleen epävarmaa, vaikuttaisiko laparoskopian indusoima sytokiinien tai tulehdusmerkkiaineiden vähentynyt taso maksan regeneraationopeuteen ALPPS-potilailla ja sen kliiniseen lopputulokseen. Siksi tätä asiaa on selvennettävä nykyisessä hankkeessa.