Klinisches Ergebnis und zukünftige regenerative Reaktion der Leberreste bei laparoskopischer vs. offener ALPPS

Die Assoziation von Leberpartition und Pfortaderligatur für die gestufte Hepatektomie (ALPPS) wurde in den letzten Jahren als alternativer Ansatz zur FLR-Augmentation populär gemacht. Die Hauptindikation in der frühen Phase der Entwicklung dieses Verfahrens waren bilobäre kolorektale Lebermetastasen oder andere nicht-primäre Lebertumoren. Seit 2015 hat das HBP-Chirurgieteam des Queen Mary Hospital damit begonnen, diesen neuartigen Ansatz auf die Behandlung von Patienten mit hepatitisbedingtem hepatozellulärem Karzinom und kleinen zukünftigen Leberresten zu übertragen, die eine größere Hepatektomie erwägen. Trotz der anfänglichen weltweiten Begeisterung für ALPPS wurde das Verfahren wegen seiner hohen postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten kritisiert. Durch die Einrichtung des internationalen ALPPS-Registers und die Einarbeitung in das Verfahren wurde das Ergebnis von ALPPS jedoch mit einer Sterblichkeitsrate von <4% verglichen und standardisiert. Es wurde auch über die ersten Erfahrungen mit ALPPS bei HCC berichtet. Aufgrund der gesammelten Erfahrung hat sich ALPPS zu einem sicheren und wirksamen Behandlungsansatz für die chirurgische Modulation einer unzureichenden FLR im Vergleich zum konventionellen Ansatz in Form einer Pfortaderembolisation entwickelt. Nichtsdestotrotz ist ALPPS ein zweizeitiges Verfahren, das üblicherweise eine offene Laparotomie umfasst. Allerdings würden die postoperative Schmerzkontrolle und die Genesungsgeschwindigkeit nach ALPPS im Stadium I durch die erhebliche chirurgische Belastung durch die Laparotomie beeinträchtigt. Andererseits hat die schnelle Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie die laparoskopische Leberchirurgie in den letzten Jahren zu einem viel praktikableren und sichereren chirurgischen Ansatz gemacht. Daher wird der minimal-invasive Zugang zu einer attraktiven Option für ALPPS, zumindest für das Verfahren der Stufe I. Daten zur Anwendung von laparoskopischem ALPPS blieben spärlich, nur eine Studie berichtete über das kurzfristige Ergebnis in einer Serie von 10 Patienten, die überwiegend von kolorektalen Lebermetastasen betroffen waren.

Da das kurzfristige postoperative Sicherheitsprofil und die zugrunde liegenden intraoperativen hämodynamischen Veränderungen, die durch ALPPS bei hepatitisbedingtem HCC unter konventionellem offenem Zugang induziert wurden, durch unsere aktuelle Studie ermittelt wurden, wird davon ausgegangen, dass es der richtige Zeitpunkt ist, die Laparoskopie für ALPPS einzuführen und zu vergleichen klinisches Ergebnis mit offenem Ansatz. Bisher wurden insgesamt 4 Patienten im Zentrum laparoskopisch mit ALPPS behandelt.

Jüngste Studien legten nahe, dass die laparoskopische Leberresektion im Vergleich zur offenen Resektion mit einer reduzierten Entzündungs- und Stressreaktion verbunden sein kann, was durch eine reduzierte Expression von entzündlichen Zytokinen wie Interleukin-6, Tumornekrosefaktor, angezeigt wird. Andererseits zeigte eine Studie zur Leberregeneration nach offener ALPPS eine erhöhte Genexpression von IL-6 und TNF sowie erhöhte Plasmaspiegel innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff im Vergleich zur Pfortaderligatur. Es bleibt ungewiss, ob durch Laparoskopie induzierte verringerte Zytokinspiegel oder Entzündungsmarker die Leberregenerationsrate bei ALPPS-Patienten und deren klinisches Ergebnis beeinflussen würden. Daher ist es notwendig, diese Frage im aktuellen Projekt zu klären.