Vliv specifické klinické ultrazvukové praktické výuky na diagnostickou přesnost (RCTpCUS)

Dosavadní stav techniky Kritická péče a urgentní medicína jsou obě specializace pokrývající všechny typy patologií týkajících se více etiologií a systémů. Studijní plány klinického ultrazvuku (CUS) týkající se těchto specializací tedy pokrývají širokou škálu ultrazvukově vylepšených klinických vyšetření. Nedávno dotazník zaslaný americkým lékařským fakultám, který uváděl 84% míru odezvy, objasnil, že 55% ředitelů klinických ultrazvukových kurzů jsou lékaři na pohotovosti. To podporuje velký význam urgentní medicíny ve vývoji CUS.

V roce 2015 vydala Mezinárodní federace pro urgentní medicínu (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) dokument založený na důkazech pro kurikulum CUS založený na národních a mezinárodních směrnicích. Dříve konsenzus Rady pro pohotovostní medicínu Residency Director-Academy of Emergency Ultrasound (CORD-AEUS) stanovil pokyny pro organizaci školení CUS a hodnocení kompetencí rezidentů. Podle současných znalostí, ačkoli školicí programy CUS po celém světě podporují použití specifického školení k dosažení zavedení CUS na pohotovostních odděleních a schvalují jeho používání, stále existují významné rozdíly mezi navrhovanými osnovami. Požadavky na výcvik jsou většinou popsány pro jádrový ultrazvuk. Obecně platí, že osnovy základního ultrazvuku zahrnují získání dovedností rozšířené sonografie zaměřené na hodnocení traumatu (e-FAST), hodnocení aneuryzmatu aorty (AAA), základního ultrazvuku srdce a plic a základního procedurálního ultrazvuku. Některé zahrnují hodnocení žlučových a močových cest, zatímco jiné považují hodnocení žlučových a močových cest za součást pokročilé výuky CUS. Většina ostatních specializací však svou ultrazvukovou výuku zaměřuje na oblast zájmu. Například urologové se učí, jak provádět ultrazvukové vyšetření močových cest nebo prostaty, zatímco gastroenterologové zaměřují své ultrazvukové schopnosti na střeva a žlučové cesty.

V současné době, na základě požadavků urgentní medicíny, školení CUS sestává z úvodního úvodu, po kterém následuje získávání zkušeností v průběhu získávání snímků, interpretace snímků a klinické integrace a nakonec dosažení kompetence. K dispozici jsou různé přístupy a metody výuky a často je v dostupných popisech kurikula doporučena jejich kombinace. Mnozí doporučují hlásit patologické případy CUS mezi ultrazvukovými snímky vynucenými v deníku, a to buď v určitém množství (20 % až 50 %), buď obecně, ve svých požadavcích na základní ultrazvukovou kompetenci. Přestože jeho přínos pro klinickou praxi urgentní medicíny je značný a je založen na důkazech, zavedení CUS do praxe lékařů urgentní medicíny je evidentně časově náročné, možná kvůli teoretickým a praktickým požadavkům na sezení a hodnocení a také dohledu u lůžka. Několik osnov nedávno zahrnovalo CUS do programu požadavků na urgentní medicínu a v širším měřítku do kurzů studentů medicíny. To vede k velkému počtu potřeb výuky CUS u lůžka v kombinaci s dalšími zdroji dosažení kompetencí.

V urgentních klinických podmínkách je použití CUS pro hepatobiliární vyšetření většinou zaměřeno na zánět a obstrukci. Je známo, že cholecystitida je v 95 % až 99 % případů sekundární k žlučovým kamenům. Žlučové kameny jsou pro CUS přístupné a zahrnuty do klinického kontextu mohou posílit podezření na cholecystitidu. V systematickém přehledu provedeném v roce 2011 byly sdružené odhady citlivosti a specificity 89,8 % (95% interval spolehlivosti (CI) 86,4 % až 92,5 %) a 88,0 % (95% CI 83,7 % až 91,4 %) pro detekci žlučových kamenů. pomocí EUS. To je v souladu s tím, že toto zjištění je cenné pro klinickou praxi. Ačkoli některé studie podporovaly počet 25 až 50 k dosažení dohody s odborníkem na hodnocení žlučníku, prospektivní studie zahrnující 1837 pacientů v letech 1999 až 2006 uvedla, že křivka učení lékařů na pohotovosti pro hodnocení žlučníku je málo ovlivněna počtem pacientů. vyšetření u lůžka. Tyto úvahy naznačují, že by měly být hodnoceny jiné zdroje dosahování kompetencí, spíše než počet zkoušek samotný.

Klasicky počáteční úvod CUS využívá krátké přednášky kombinované s demonstrací, "praktickou" výuku dovedností, simulační sezení, diskuse, webové učení a praktické skenování na dobrovolnících, modelech a pacientech. Občas je obtížné najít patologické modely a výuka u lůžka, kromě klinického posunu, je možná výhradně na dobrovolnících s normálním vzorem. To osvětluje potřebu studií hodnotících tréninkovou dráhu CUS za použití výhradně zdravých dobrovolníků ve srovnání s využitím patologických nálezů během praktických sezení. To je posíleno zavedením kurzů CUS mezi lékařské fakulty. Na rozdíl od rezidentů nebo lékařů totiž studenti medicíny nemají tolik možností přístupu k praktickému výcviku CUS u pacientů s patologickými vzory.

Následující studie má poskytnout náhled na získávání dovedností CUS pro přesnou diagnostiku žlučových kamenů pomocí výhradně školení na zdravých dobrovolnících po standardizované webové teoretické výuce o patologickém a nepatologickém CUS žlučníku. To by mohlo podpořit využití pouze zdravých dobrovolníků během praktických sezení. Výuka rozpoznávání patologických obrazů by mohla probíhat výhradně v rámci teoretických lekcí. Ačkoli by se tím nevyhnulo potřebě rozšiřování kompetencí u lůžka, ani by se nevyhnulo nepřetržité protokolovací činnosti a pravidelnému průběžnému lékařskému vzdělávání CUS, mohlo by to sekundární pomoci při výuce CUS snížením potřeby dohledu u lůžka během klinických směn. Pokud je známo, dozor u lůžka je na některých pohotovostních odděleních obtížně dosažitelný a kolegové z CUS mají problém správně vyplnit „logbook“. Uspořádání výuky CUS kolem normálního rozpoznávání vzorů spojené s teoretickým kurzem prezentujícím patologické nálezy by mohlo vést ke změně hodnocení kolegů CUS. Ty mohly být vyhodnoceny teoreticky pomocí patologických ultrazvukových snímků nebo smyček a mohly být vyhodnoceny prakticky na zdravých dobrovolnících. To by se vyhnulo přesvědčivému „logbooku“, který by mohl vyvolat nějakou etickou diskusi o souhlasu pacienta a použití snímků, i když jsou snímky klasicky anonymizovány.

Podle přehledu literatury rozsahu nebyla publikována žádná randomizovaná kontrolní studie, která by stanovila získání dovedností pro nálezy žlučových kamenů. Tato studie je pilotní a umožní upřesnit proveditelnost řádné randomizované kontrolní studie a vyhodnotit velikost vzorku. Tato studie by také mohla být výchozím bodem randomizovaných kontrolních studií týkajících se výuky jiných patologických nálezů, jako je volná tekutina, aneurismus aorty, kardiální vyšetření, hydronefróza.

Hlavní cíle zhodnotit, zda dovednosti CUS k diagnostice žlučových kamenů mohou získat studenti 5. ročníku medicíny, kteří nejsou naivní na CUS, používat výhradně během praktických sezení na zdravých dobrovolnících po standardizované teoretické výuce pomocí webového pasivního videoučení.

Design Trial je pilotní dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolní studie. 20 účastníků je náhodně přiděleno do CG nebo IG pomocí předem definovaných bloků po 10 účastnících na skupinu. Upevnění osvojení znalostí a dovedností pro hodnocení žlučníku pomocí CUS probíhá během 3 výukových lekcí (den 0-10-30) vedených lektory CUS na dobrovolnících. Hodnocení diagnostické přesnosti (60. den) je provedeno na konci 2měsíčního výukového období dvěma zaslepenými zkoušejícími. Výuka probíhá podle rozšiřujícího se časového intervalu, jak je podpořeno nedávným přehledem.

Studijní členové

--> Instruktoři Instruktoři jsou vybíráni z populace odborníků na CUS žlučníku v Belgii; jsou zváni k účasti prostřednictvím e-mailu.

Každý instruktor dostává za účast ve studii finanční odměnu.

Instruktoři nejsou zaslepeni, pokud jde o přidělení účastníků. Instruktoři podepisují „dohodu o mlčenlivosti“, což znamená, že po celou dobu studia nemohou poskytovat informace třetí straně.

--> Dobrovolníci Zdraví dobrovolníci jsou zváni k účasti prostřednictvím e-mailu. Dobrovolníci jsou vybíráni pomocí webového dotazníku s dotazem na charakteristiky (věk, pohlaví, BMI).

Dobrovolníci s patologickým stavem žlučníku (žlučové kameny, kal) jsou zváni k účasti na konzultaci chirurgického zákroku "Cliniques Universitaires Saint-Luc" před plánovaným chirurgickým zákrokem.

Dobrovolníci jsou spárováni podle věku (+/- 5 let) a BMI (+/- 1) mezi skupinami, aby se předešlo zkreslení výběru.

Dobrovolníci jsou způsobilí, pokud:

• Mezi 18 a 70 lety
• Podepsaný souhlas s účastí a „dohoda o mlčenlivosti“ 1 získán
• Před dnem studie podstoupil formální ultrazvuk za účelem potvrzení stavu žlučníku (žlučové kameny nebo kal ano/ne), který provedl odborník na CUS nezávislý na studii

• Nemají přetrvávající bolesti břicha nebo symptomy cholecystitidy Dobrovolníci jsou během své účasti ve studii zavázáni k „dohody o mlčenlivosti“ o svém stavu žlučníku, s výjimkou případu lékařské konzultace pro osobní záležitosti.

  • Zkoušející Dva zkoušející, zaslepení k alokaci účastníků, hodnotí 60. den praktické dovednosti účastníků pro hodnocení žlučníku pomocí CUS.

Zkoušející jsou mezinárodní experti na CUS pocházející ze Spojeného království.