Wpływ na dokładność diagnostyczną konkretnego klinicznego badania ultrasonograficznego Praktyczne nauczanie (RCTpCUS)

Kontekst Intensywna terapia i medycyna ratunkowa to specjalizacje obejmujące wszystkie rodzaje patologii o wielu etiologiach i systemach. Programy nauczania Clinical UltraSound (CUS) dotyczące tych specjalności obejmują zatem szeroki zakres badań klinicznych ulepszonych ultrasonografią. Niedawno ankieta wysłana do amerykańskich szkół medycznych, wykazująca 84% odsetek odpowiedzi, wyjaśniła, że ​​55% kierowników kursów ultrasonografii klinicznej to lekarze medycyny ratunkowej. Potwierdza to wielki wpływ medycyny ratunkowej na rozwój CUS.

W 2015 r. Międzynarodowa Federacja Medycyny Ratunkowej (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) opublikowała oparty na dowodach dokument konsensusowy dotyczący programu nauczania CUS w oparciu o krajowe i międzynarodowe wytyczne. Wcześniej dyrektor Rezydencji Rady Medycyny Ratunkowej i Akademia Ultrasonografii Ratunkowej (CORD-AEUS) ustalił wytyczne dotyczące organizacji szkoleń CUS i oceny kompetencji rezydentów. Według aktualnej wiedzy, chociaż programy szkoleniowe CUS na całym świecie wspierają stosowanie specjalnego szkolenia w celu wprowadzenia CUS na oddziałach ratunkowych, które popierają jego stosowanie, nadal istnieją znaczne różnice między proponowanymi programami nauczania. Wymagania szkoleniowe są w większości opisane dla rdzenia ultrasonograficznego. Zasadniczo program nauczania ultrasonografii podstawowej obejmuje nabywanie umiejętności w zakresie rozszerzonej ultrasonografii do oceny urazów (e-FAST), oceny tętniaka aorty (AAA), podstawowego badania ultrasonograficznego serca i płuc oraz podstawowego badania ultrasonograficznego. Niektóre obejmują ocenę dróg żółciowych i moczowych, podczas gdy inne uważają ocenę dróg żółciowych i moczowych za część zaawansowanego nauczania CUS. Jednak większość innych specjalności koncentruje swoje nauczanie ultrasonograficzne na polu zainteresowań. Na przykład urolodzy uczą się, jak przeprowadzać ocenę ultrasonograficzną dróg moczowych lub prostaty, podczas gdy gastroenterolodzy koncentrują swoje możliwości ultrasonograficzne na jelitach i drogach żółciowych.

Obecnie, w oparciu o wymagania medycyny ratunkowej, szkolenie CUS składa się ze wstępnego wprowadzenia, po którym następuje zdobywanie doświadczenia poprzez akwizycję obrazu, interpretację obrazu i integrację kliniczną, a na końcu osiągnięcie kompetencji. Dostępne są różne podejścia i metody nauczania i często w opisach dostępnych programów nauczania zaleca się ich kombinację. Wielu zaleca zgłaszanie patologicznych przypadków CUS wśród obrazów ultrasonograficznych zapisanych w dzienniku, albo pewnej liczby (20% do 50%), albo ogólnie, w swoich wymaganiach dotyczących podstawowych kompetencji ultrasonograficznych. Chociaż jego korzyści dla praktyki klinicznej medycyny ratunkowej są znaczne i oparte na dowodach, wprowadzenie CUS do praktyki lekarzy ratunkowych jest ewidentnie czasochłonne, prawdopodobnie ze względu na wymagania i oceny sesji teoretycznych i praktycznych, a także nadzór przy łóżku chorego. Kilka programów nauczania ostatnio obejmowało CUS do programu wymagań medycyny ratunkowej i szerzej do kursów dla studentów medycyny. Prowadzi to do dużej liczby potrzeb nauczania przyłóżkowego CUS w połączeniu z innymi źródłami zdobywania kompetencji.

W nagłych sytuacjach klinicznych zastosowanie CUS do oceny czynności wątroby i dróg żółciowych koncentruje się głównie na stanach zapalnych i niedrożności. Wiadomo, że zapalenie pęcherzyka żółciowego jest w 95% do 99% przypadków wtórne do kamieni żółciowych. Kamienie żółciowe są dostępne dla CUS i uwzględnione w kontekście klinicznym mogą wzmocnić podejrzenie zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym w 2011 r. zbiorcze szacunki czułości i swoistości wyniosły odpowiednio 89,8% (95% przedział ufności (CI) 86,4% do 92,5%) i 88,0% (95% CI 83,7% do 91,4%) dla wykrywania kamieni żółciowych za pomocą EUS. Jest to zgodne z tym, że odkrycie to jest cenne dla praktyki klinicznej. Chociaż niektóre badania potwierdziły, że liczba pacjentów do osiągnięcia porozumienia z ekspertami co do oceny pęcherzyka żółciowego wynosi od 25 do 50, prospektywne badanie obejmujące 1837 pacjentów w latach 1999-2006 wykazało, że krzywa uczenia się lekarzy ratunkowych w zakresie oceny pęcherzyka żółciowego jest słabo zależna od liczby badania przyłóżkowe. Rozważania te sugerują, że zamiast samej liczby egzaminów należy oceniać inne źródła zdobywania kompetencji.

Klasycznie, wstępne wprowadzenie CUS wykorzystuje krótkie wykłady połączone z demonstracją, praktycznym nauczaniem umiejętności, sesjami symulacyjnymi, dyskusjami, nauką internetową i praktycznym skanowaniem ochotników, modeli i pacjentów. Czasami trudno jest znaleźć modele patologiczne, a nauczanie przyłóżkowe, poza zmianą kliniczną, jest możliwe wyłącznie na ochotnikach prezentujących normalny wzorzec. To wyjaśnia potrzebę badań oceniających ścieżkę szkolenia CUS z wykorzystaniem wyłącznie zdrowych ochotników w porównaniu z wykorzystaniem wyników badań patologicznych podczas sesji praktycznych. Wzmacnia to wprowadzenie kursów CUS wśród uczelni medycznych. Rzeczywiście, w przeciwieństwie do rezydentów czy lekarzy, studenci medycyny nie mają tak wielu możliwości dostępu do praktycznych szkoleń CUS dotyczących pacjentów prezentujących wzorce patologiczne.

Poniższe badanie ma na celu dać wgląd w nabywanie umiejętności CUS w celu dokładnego diagnozowania kamieni żółciowych za pomocą wyłącznie szkolenia na zdrowych ochotnikach po ustandaryzowanym internetowym nauczaniu teoretycznym na temat patologicznego i niepatologicznego CUS pęcherzyka żółciowego. Mogłoby to wspierać wykorzystywanie tylko zdrowych ochotników podczas sesji praktycznych. Nauka rozpoznawania obrazów patologicznych mogła odbywać się wyłącznie podczas sesji teoretycznych. Chociaż nie uniknęłoby to ani potrzeby podnoszenia kompetencji przy łóżku chorego, ani ciągłego rejestrowania danych i regularnej ustawicznej edukacji medycznej CUS, mogłoby to wtórnie pomóc w nauczaniu CUS, zmniejszając potrzebę nadzoru przy łóżku podczas zmian klinicznych. Rzeczywiście, według wiedzy, nadzór przyłóżkowy jest trudny do osiągnięcia na niektórych oddziałach ratunkowych, a stypendyści CUS mają problem z prawidłowym wypełnieniem „dziennika”. Zorganizowanie nauczania CUS wokół rozpoznawania normalnych wzorców w połączeniu z kursem teoretycznym prezentującym patologiczne wyniki mogłoby doprowadzić do zmiany oceny stypendystów CUS. Można je ocenić teoretycznie za pomocą patologicznych obrazów ultrasonograficznych lub pętli i można je ocenić praktycznie na zdrowych ochotnikach. Pozwoliłoby to uniknąć zmuszania do „dziennika”, który może wywołać etyczną dyskusję na temat zgody pacjenta i wykorzystania obrazów, nawet jeśli te ostatnie są klasycznie anonimizowane.

Zgodnie z przeglądem literatury, nie opublikowano żadnego randomizowanego badania kontrolnego ustalającego nabywanie umiejętności w przypadku stwierdzenia kamieni żółciowych. Badanie to, jako badanie pilotażowe, pozwoli na sprecyzowanie wykonalności odpowiedniego randomizowanego badania kontrolnego oraz ocenę wielkości próby. Badanie to może być również punktem wyjścia do randomizowanych badań kontrolnych dotyczących nauczania innych patologicznych objawów, takich jak wolny płyn, tętniak aorty, ocena serca, wodonercze.

Główne cele oceny, czy umiejętności CUS w zakresie diagnozowania kamieni żółciowych mogą być nabywane przez studentów piątego roku medycyny, którzy nie używali CUS wyłącznie podczas sesji praktycznych na zdrowych ochotnikach po ustandaryzowanym nauczaniu teoretycznym z wykorzystaniem internetowego pasywnego uczenia się wideo.

Projekt badania to pilotażowa, podwójnie ślepa, randomizowana próba kontrolna. 20 uczestników jest losowo przypisywanych do CG lub IG przy użyciu predefiniowanych bloków po 10 uczestników na grupę. Utrwalenie wiedzy i nabycie umiejętności w zakresie oceny pęcherzyka żółciowego metodą CUS odbywa się podczas 3 sesji dydaktycznych (dzień 0-10-30) prowadzonych przez instruktorów CUS na ochotnikach. Ocena trafności diagnostycznej (dzień 60) dokonywana jest na koniec 2-miesięcznego okresu nauczania przez dwóch zaślepionych egzaminatorów. Nauczanie odbywa się zgodnie z rozszerzającym się przedziałem czasowym, co potwierdza niedawny przegląd.

Członkowie studiów

--> Instruktorzy Instruktorzy są wybierani spośród populacji ekspertów CUS pęcherzyka żółciowego w Belgii; są zaproszeni do udziału za pośrednictwem poczty elektronicznej.

Każdy instruktor otrzymuje rekompensatę finansową za udział w badaniu.

Instruktorzy nie są ślepi na alokację uczestników. Instruktorzy podpisują „umowę o zachowaniu poufności”, co oznacza, że ​​nie mogą przekazywać informacji osobom trzecim przez cały czas trwania badania.

--> Wolontariusze Zdrowych ochotników zapraszamy do udziału drogą mailową. Wolontariuszy wybiera się za pomocą internetowego kwestionariusza, w którym pyta się o cechy (wiek, płeć, BMI).

Ochotników zgłaszających patologiczny stan pęcherzyka żółciowego (kamienie żółciowe, osad) zapraszamy do udziału w konsultacjach chirurgicznych „Cliniques Universitaires Saint-Luc”, przed planowaną operacją planową.

Ochotnicy są parowani pod względem wieku (+/- 5 lat) i BMI (+/- 1) między grupami, aby uniknąć błędu selekcji.

Wolontariusze kwalifikują się, jeśli:

• Między 18 a 70 rokiem życia
• Podpisana zgoda na udział i uzyskana „umowa o zachowaniu poufności” 1
• Przeszedł formalne USG przed dniem badania w celu potwierdzenia stanu pęcherzyka żółciowego (kamienie żółciowe lub osad tak/nie), wykonane przez eksperta CUS niezależnego od badania

• Nie mają uporczywego bólu brzucha ani objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego. Ochotnicy są zobowiązani do „umowy o zachowaniu poufności” dotyczącej ich stanu pęcherzyka żółciowego podczas udziału w badaniu, z wyjątkiem konsultacji lekarskich w sprawach osobistych.

  • Egzaminatorzy Dwóch egzaminatorów, zaślepionych co do przydziału uczestników, ocenia praktyczne umiejętności uczestników do oceny pęcherzyka żółciowego za pomocą CUS w dniu 60.

Egzaminatorami są międzynarodowi eksperci CUS pochodzący z Wielkiej Brytanii.