Impacto en la precisión diagnóstica de una enseñanza práctica específica de ultrasonido clínico (RCTpCUS)

Antecedentes La medicina crítica y la medicina de urgencias son especialidades que abarcan todo tipo de patologías de múltiples etiologías y sistemas. Los planes de estudio de ultrasonido clínico (CUS) relacionados con esas especialidades cubren una amplia gama de exámenes clínicos mejorados con ultrasonido. Recientemente, un cuestionario enviado a las facultades de medicina estadounidenses, que informó una tasa de respuesta del 84%, ilustró que el 55% de los directores de cursos de ecografía clínica son médicos de urgencias. Esto apoya la gran implicación de la medicina de urgencias en el desarrollo del CUS.

En 2015, la Federación Internacional de Medicina de Emergencia (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) publicó un documento de consenso basado en evidencia para el plan de estudios CUS basado en pautas nacionales e internacionales. Anteriormente, el consenso del Director de Residencia de la Academia de Ultrasonido de Emergencia (CORD-AEUS) del Council of Emergency Medicine estableció pautas para organizar la capacitación en CUS y evaluar las competencias de los residentes. Según el conocimiento actual, aunque los programas de formación de CUS en todo el mundo apoyan el uso de formación específica para lograr la introducción de CUS en los servicios de urgencias avalando su uso, todavía existen variaciones significativas entre los planes de estudio propuestos. Los requisitos de capacitación se describen principalmente para ultrasonido central. En general, los planes de estudio básicos de ultrasonido abarcan la adquisición de habilidades de ecografía de evaluación enfocada extendida para trauma (e-FAST), evaluación de aneurisma aórtico (AAA), ultrasonido cardíaco y pulmonar básico y ultrasonido de procedimiento básico. Algunos incluyen la evaluación de las vías biliares y urinarias, mientras que otros consideran la evaluación de las vías biliares y urinarias como parte de la enseñanza avanzada de CUS. Sin embargo, la mayoría de las otras especialidades enfocan su enseñanza de ultrasonido en el campo de interés. Por ejemplo, los urólogos aprenden cómo realizar una evaluación de ultrasonido del tracto urinario o la próstata, mientras que los gastroenterólogos enfocan su capacidad de ultrasonido en el intestino y la vía biliar.

Actualmente, según los requisitos de la medicina de emergencia, la capacitación de CUS consiste en una introducción inicial seguida de la adquisición de experiencia a lo largo de la adquisición de imágenes, la interpretación de imágenes y la integración clínica y, finalmente, lograr la competencia. Hay diferentes enfoques y métodos de enseñanza disponibles y, a menudo, se recomienda una combinación de ellos en la descripción de los currículos disponibles. Muchos recomiendan informar los casos de USC patológicos entre las imágenes de ultrasonido compiladas en un libro de registro, ya sea una cierta cantidad (20% a 50%), ya sea de forma genérica, en sus requisitos básicos de competencia de ultrasonido. Aunque su beneficio para la práctica clínica de medicina de emergencia es sustancial y está basado en la evidencia, la introducción de CUS en la práctica de los médicos de emergencia evidentemente lleva mucho tiempo, posiblemente debido a los requisitos y evaluaciones de las sesiones teóricas y prácticas, así como a la supervisión de la cama. Recientemente, varios planes de estudio incluyeron CUS en el programa de requisitos de medicina de emergencia y, de manera más amplia, en los cursos para estudiantes de medicina. Esto trae a un gran número la necesidad de la enseñanza de cabecera de CUS combinada con otras fuentes de logro de competencias.

En un entorno clínico de emergencia, el uso de CUS para la evaluación hepatobiliar se centra principalmente en la inflamación y la obstrucción. Se sabe que la colecistitis es, del 95% al ​​99% de los casos, secundaria a cálculos biliares. Los cálculos biliares son accesibles al USC y, incluidos en el contexto clínico, pueden reforzar la sospecha de colecistitis. En una revisión sistemática realizada en 2011, las estimaciones combinadas de sensibilidad y especificidad fueron 89,8 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 86,4 % a 92,5 %) y 88,0 % (IC del 95 %, 83,7 % a 91,4 %), respectivamente para la detección de cálculos biliares utilizando USE. Esto es consistente con que este hallazgo sea valioso para la práctica clínica. Aunque algunos estudios respaldaron que el número para lograr un acuerdo con el experto para la evaluación de la vesícula biliar es de 25 a 50, un estudio prospectivo que incluyó a 1837 pacientes de 1999 a 2006 informó que la curva de aprendizaje de los médicos de emergencia para la evaluación de la vesícula biliar está poco influenciada por el número de exámenes de cabecera. Esas consideraciones sugieren que se deben evaluar otras fuentes de logro de competencias en lugar del número de exámenes en sí.

Clásicamente, la introducción inicial de CUS utiliza conferencias cortas combinadas con demostraciones, enseñanza de habilidades "prácticas", sesiones de simulación, debates, aprendizaje basado en la web y escaneo práctico en voluntarios, modelos y pacientes. En ocasiones, los modelos patológicos son difíciles de encontrar y la enseñanza de cabecera, además del turno clínico, es posible exclusivamente en voluntarios que presenten un patrón normal. Esto ilustra la necesidad de estudios que evalúen la ruta de entrenamiento de CUS utilizando exclusivamente voluntarios sanos en comparación con el uso de hallazgos patológicos durante las sesiones prácticas. Esto se ve reforzado por la introducción de cursos CUS entre las facultades de medicina. De hecho, a diferencia de los residentes o los médicos, los estudiantes de medicina no tienen tantas posibilidades de acceder a la formación práctica de CUS en pacientes que presentan patrones patológicos.

El siguiente estudio tiene como objetivo brindar información sobre la adquisición de habilidades de CUS para diagnosticar con precisión los cálculos biliares utilizando exclusivamente capacitación en voluntarios sanos después de una enseñanza teórica estandarizada basada en la web sobre CUS de vesícula biliar patológica y no patológica. Esto podría apoyar el uso de solo voluntarios sanos durante las sesiones prácticas. La enseñanza del reconocimiento de imágenes patológicas se podrá realizar exclusivamente a través de sesiones teóricas. Aunque esto no evitaría la necesidad de mejorar las competencias al lado de la cama, ni evitaría la actividad de registro continuo y la educación médica continua regular de CUS, esto podría ayudar secundariamente a la enseñanza de CUS al reducir la necesidad de supervisión al lado de la cama durante los turnos clínicos. De hecho, hasta donde sabemos, la supervisión junto a la cama es difícil de lograr en algunos departamentos de emergencia y los becarios de CUS tienen problemas para completar correctamente un "libro de registro". Organizar la enseñanza de CUS en torno al reconocimiento de patrones normales asociados a un curso teórico que presenta hallazgos patológicos podría conducir a cambiar la evaluación de los becarios de CUS. Éstos podrían evaluarse teóricamente utilizando imágenes o bucles de ultrasonidos patológicos y podrían evaluarse prácticamente en voluntarios sanos. Esto evitaría obligar a un "libro de registro" que puede suscitar alguna discusión ética sobre el consentimiento del paciente y el uso de imágenes, incluso si estas últimas son clásicamente anonimizadas.

De acuerdo con la revisión de la literatura de alcance, no se ha publicado ningún estudio de control aleatorio que establezca la adquisición de habilidades para los hallazgos de cálculos biliares. Este estudio, al ser piloto, permitirá precisar la viabilidad de un ensayo de control aleatorio adecuado y evaluar el tamaño de la muestra. Este estudio también podría ser el punto de partida de ensayos controlados aleatorios sobre la enseñanza de otros hallazgos patológicos, como líquido libre, aneurisma aórtico, evaluación cardíaca, hidronefrosis.

Los objetivos principales para evaluar si las habilidades de CUS para diagnosticar cálculos biliares pueden ser adquiridas por estudiantes de medicina de quinto año que no conocen el uso de CUS exclusivamente a través de sesiones prácticas en voluntarios sanos después de una enseñanza teórica estandarizada utilizando un video de aprendizaje pasivo basado en la web.

El diseño del ensayo es un ensayo piloto de control aleatorio doble ciego. Se asignan aleatoriamente 20 participantes a CG o IG utilizando bloques predefinidos de 10 participantes por grupo. La consolidación de la adquisición de conocimientos y habilidades para la evaluación de la vesícula biliar utilizando CUS se lleva a cabo durante 3 sesiones de enseñanza (día 0-10-30) impartidas por instructores de CUS en voluntarios. La evaluación de la precisión diagnóstica (día 60) se realiza al final del período de enseñanza de 2 meses por dos examinadores ciegos. La enseñanza se realiza de acuerdo con un intervalo de tiempo en expansión como lo respalda una revisión reciente.

Miembros del estudio

--> Instructores Los instructores son seleccionados de la población de expertos en CUS de la vesícula biliar en Bélgica; se les invita a participar por correo electrónico.

Cada instructor recibe una compensación económica por participar en el estudio.

Los instructores no están cegados a la asignación de los participantes. Los instructores firman un "acuerdo de no divulgación", lo que significa que no pueden dar información a un tercero durante toda la duración del estudio.

--> Voluntarios Voluntarios sanos están invitados a participar por correo electrónico. Los voluntarios se seleccionan mediante un cuestionario basado en la web que solicita características (edad, sexo, IMC).

Los voluntarios que presenten un estado patológico de la vesícula biliar (cálculos biliares, lodo), están invitados a participar en la consulta de cirugía de las "Cliniques Universitaires Saint-Luc", antes de que se planifique una cirugía electiva.

Los voluntarios se emparejan por edad (+/- 5 años) e IMC (+/- 1) entre grupos para evitar sesgos de selección.

Los voluntarios son elegibles si:

• Entre 18 y 70 años
• Consentimiento firmado para la participación y "acuerdo de confidencialidad" 1 obtenido
• Se sometió a un ultrasonido formal previo al día del estudio para confirmar el estado de la vesícula biliar (cálculos biliares o lodo sí/no), realizado por un experto en CUS independiente del estudio

• No tener dolor abdominal persistente o síntomas de colecistitis Los voluntarios se comprometen a un "acuerdo de confidencialidad" sobre el estado de su vesícula biliar durante su participación en el estudio, excepto en caso de consulta médica por asuntos personales.

  • Examinadores Dos examinadores, ciegos a la asignación de participantes, evalúan las habilidades prácticas de los participantes para la evaluación de la vesícula biliar mediante CUS el día 60.

Los examinadores son expertos internacionales en CUS procedentes de Reino Unido.