Impacto na Precisão Diagnóstica de um Ultrassom Clínico Específico Ensino Prático (RCTpCUS)

Enquadramento Os cuidados intensivos e a medicina de emergência são especialidades que abrangem todos os tipos de patologias de múltiplas etiologias e sistemas. Currículos de ultrassom clínico (CUS) relativos a essas especialidades estão, portanto, cobrindo uma ampla gama de exames clínicos aprimorados por ultrassom. Recentemente, um questionário enviado para escolas médicas americanas, com taxa de resposta de 84%, esclareceu que 55% dos diretores de cursos de ultrassonografia clínica são médicos emergencistas. Isso apóia a grande implicação da medicina de emergência no desenvolvimento do CUS.

Em 2015, a Federação Internacional de Medicina de Emergência (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) publicou um documento de consenso baseado em evidências para currículo de CUS com base em diretrizes nacionais e internacionais. Anteriormente, o consenso do Conselho de Diretor de Residência em Medicina de Emergência-Academia de Ultrassom de Emergência (CORD-AEUS) estabeleceu diretrizes para organizar o treinamento em USC e avaliar as competências dos residentes. Até onde sabemos, embora os programas de treinamento em CUS em todo o mundo apoiem o uso de treinamento específico para conseguir a introdução do CUS nos departamentos de emergência endossando seu uso, ainda existem variações significativas entre os currículos propostos. Os requisitos de treinamento são descritos principalmente para ultrassom de núcleo. Geralmente, os currículos básicos de ultrassom abrangem a aquisição de habilidades de ultrassonografia de avaliação focada estendida para trauma (e-FAST), avaliação de aneurisma da aorta (AAA), ultrassom cardíaco e pulmonar básico e ultrassom básico de procedimento. Alguns incluem avaliação do trato biliar e urinário, enquanto outros consideram a avaliação do trato biliar e urinário parte do ensino avançado de CUS. A maioria das outras especialidades, no entanto, concentra seu ensino de ultrassom no campo de interesse. Por exemplo, os urologistas aprendem a realizar uma avaliação ultrassonográfica do trato urinário ou da próstata, enquanto os gastroenterologistas concentram sua capacidade de ultrassom no intestino e nas vias biliares.

Atualmente, com base nos requisitos de medicina de emergência, o treinamento em US consiste em uma introdução inicial seguida de ganho de experiência em aquisição de imagens, interpretação de imagens e integração clínica e, finalmente, obtenção de competência. Diferentes abordagens e métodos de ensino estão disponíveis e frequentemente uma combinação deles é recomendada na descrição dos currículos disponíveis. Muitos recomendam relatar casos patológicos de CUS entre as imagens de ultrassom comprimidas em um diário de bordo, seja em uma certa quantidade (20% a 50%), seja de forma genérica, em seus requisitos essenciais de competência em ultrassom. Embora seu benefício para a prática clínica da medicina de emergência seja substancial e baseado em evidências, a introdução do USC na prática dos médicos de emergência é evidentemente demorada, possivelmente devido aos requisitos e avaliações das sessões teóricas e práticas, bem como à supervisão à beira do leito. Vários currículos incluíram recentemente o CUS no programa de requisitos de medicina de emergência e, de forma mais ampla, nos cursos de estudantes de medicina. Isso leva a um grande número a necessidade de ensino de CUS à beira do leito combinado com outras fontes de aquisição de competência.

Em um cenário clínico de emergência, o uso de USC para avaliação hepatobiliar é principalmente centrado na inflamação e obstrução. Sabe-se que a colecistite é, de 95% a 99% dos casos, secundária a cálculos biliares. Os cálculos biliares são acessíveis ao USC e, incluídos no contexto clínico, podem fortalecer a suspeita de colecistite. Em uma revisão sistemática realizada em 2011, as estimativas agrupadas para sensibilidade e especificidade foram de 89,8% (95% intervalo de confiança (IC) 86,4% a 92,5%) e 88,0% (IC 95% 83,7% a 91,4%), respectivamente para detecção de cálculos biliares usando EU. Isso é consistente com esse achado sendo valioso para a prática clínica. Embora alguns estudos sustentem que o número para obter concordância com especialistas para avaliação da vesícula biliar seja de 25 a 50, um estudo prospectivo incluindo 1.837 pacientes de 1999 a 2006 relatou que a curva de aprendizado de médicos de emergência para avaliação da vesícula biliar é pouco influenciada pelo número de exames à beira do leito. Essas considerações sugerem que outras fontes de obtenção de competência devem ser avaliadas, em vez do número de exames em si.

Classicamente, a introdução inicial do CUS usa palestras curtas combinadas com demonstração, ensino de habilidades "práticas", sessões de simulação, discussões, aprendizado baseado na web e escaneamento prático em voluntários, modelos e pacientes. Ocasionalmente, os modelos patológicos são difíceis de encontrar e o ensino à beira do leito, além do turno clínico, é possível exclusivamente em voluntários que apresentam um padrão normal. Isso esclarece a necessidade de estudos que avaliem o percurso de treinamento do US usando exclusivamente voluntários saudáveis ​​em comparação com o uso de achados patológicos durante as sessões práticas. Isso é fortalecido pela introdução de cursos CUS entre as escolas médicas. De fato, ao contrário dos residentes ou médicos, os estudantes de medicina não têm tanta possibilidade de acessar o treinamento prático de USC em pacientes que apresentam padrões patológicos.

O estudo a seguir destina-se a fornecer informações sobre a aquisição de habilidades do USC para diagnosticar com precisão cálculos biliares usando treinamento exclusivo em voluntários saudáveis ​​após um ensino teórico padronizado baseado na web sobre USC patológico e não patológico da vesícula biliar. Isso poderia apoiar o uso de apenas voluntários saudáveis ​​durante as sessões práticas. O ensino do reconhecimento de imagens patológicas poderá ser feito exclusivamente ao longo de sessões teóricas. Embora isso não evitasse a necessidade de aprimorar as competências à beira do leito, nem evitasse a atividade de registro contínuo e a educação médica contínua regular em USC, isso poderia ajudar secundariamente no ensino de USC, reduzindo a necessidade de supervisão à beira do leito durante os turnos clínicos. De fato, até onde sabemos, a supervisão à beira do leito é difícil de ser realizada em alguns departamentos de emergência e os bolsistas do CUS têm problemas para preencher adequadamente um "diário de registro". Organizar o ensino de CUS em torno do reconhecimento de padrões normais associado a um curso teórico apresentando achados patológicos pode levar a mudanças na avaliação dos bolsistas de CUS. Esses poderiam ser avaliados teoricamente usando imagens patológicas de ultrassom ou loops e poderiam ser avaliados de forma prática em voluntários saudáveis. Isso evitaria a obrigatoriedade de um "diário de registro" que pode gerar alguma discussão ética sobre o consentimento do paciente e o uso de imagens, mesmo que estas sejam classicamente anonimizadas.

De acordo com o escopo da revisão da literatura, nenhum estudo de controle randomizado foi publicado estabelecendo a aquisição de habilidades para achados de cálculos biliares. Este estudo, sendo piloto, permitirá precisar a viabilidade de um ensaio clínico randomizado adequado e avaliar o tamanho da amostra. Este estudo também pode ser o ponto de partida de ensaios clínicos randomizados sobre o ensino de outros achados patológicos, como fluido livre, aneurisma aórtico, avaliação cardíaca, hidronefrose.

Os principais objetivos avaliar se as habilidades de USC para diagnosticar cálculos biliares podem ser adquiridas por estudantes de medicina do 5º ano sem uso de USC exclusivamente em sessões práticas em voluntários saudáveis ​​após um ensino teórico padronizado usando um aprendizado de vídeo passivo baseado na web.

O projeto do estudo é um estudo piloto duplo-cego randomizado de controle. 20 participantes são designados aleatoriamente para GC ou GI usando blocos pré-definidos de 10 participantes por grupo. A consolidação de conhecimentos e aquisição de habilidades para avaliação da vesícula biliar usando CUS ocorre durante 3 sessões de ensino (dia 0-10-30) ministradas por instrutores de CUS em voluntários. A avaliação da precisão do diagnóstico (dia 60) é realizada no final do período de ensino de 2 meses por dois examinadores cegos. O ensino é realizado de acordo com um intervalo de tempo em expansão, conforme apoiado por uma revisão recente.

membros do estudo

--> Instrutores Os instrutores são selecionados da população de especialistas em CUS da vesícula biliar na Bélgica; eles são convidados a participar via e-mail.

Cada instrutor recebe uma compensação financeira por participar do estudo.

Os instrutores não estão cegos para a alocação dos participantes. Os instrutores assinam um "acordo de não divulgação", o que significa que não podem fornecer informações a terceiros durante toda a duração do estudo.

--> Voluntários Os voluntários saudáveis ​​são convidados a participar por e-mail. Os voluntários são selecionados por meio de um questionário baseado na web solicitando características (idade, sexo, IMC).

Os voluntários que apresentam um estado patológico da vesícula biliar (cálculos biliares, lama), são convidados a participar durante toda a consulta de cirurgia das "Cliniques Universitaires Saint-Luc", antes de uma cirurgia eletiva ser planejada.

Os voluntários são pareados por idade (+/- 5 anos) e IMC (+/- 1) entre os grupos para evitar viés de seleção.

Os voluntários são elegíveis se:

• Entre 18 e 70 anos
• Consentimento assinado para participação e "acordo de confidencialidade" 1 obtido
• Foi submetido a um ultrassom formal antes do dia do estudo para confirmar o estado da vesícula biliar (cálculos biliares ou lama sim/não), realizado por um especialista em USC independente do estudo

• Não apresentar dor abdominal persistente ou sintomas de colecistite. Os voluntários comprometem-se a "termos de sigilo" sobre o estado da vesícula biliar durante a participação no estudo, exceto em caso de consulta médica para assuntos pessoais.

  • Examinadores Dois examinadores, cegos para a alocação dos participantes, avaliam as habilidades práticas dos participantes para avaliação da vesícula biliar usando USC no dia 60.

Os examinadores são especialistas internacionais em CUS provenientes do Reino Unido.