Impact op de diagnostische nauwkeurigheid van een specifiek klinisch echografisch praktijkonderwijs (RCTpCUS)

Achtergrond Kritieke zorg en spoedeisende geneeskunde zijn beide specialiteiten die alle soorten pathologieën bestrijken met betrekking tot meerdere etiologieën en systemen. Klinische UltraSound (CUS) curricula met betrekking tot die specialiteiten bestrijken dienovereenkomstig een breed scala aan echografisch verbeterd klinisch onderzoek. Onlangs bleek uit een vragenlijst die naar Amerikaanse medische scholen werd gestuurd, die een responspercentage van 84% rapporteerde, dat 55% van de directeuren van klinische echografiecursussen spoedartsen zijn. Dit ondersteunt de grote implicatie van spoedeisende geneeskunde bij de ontwikkeling van CUS.

In 2015 publiceerde de International Federation for Emergency Medicine (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) een evidence-based consensusdocument voor het CUS-curriculum op basis van nationale en internationale richtlijnen. Eerder heeft de Council of Emergency Medicine Residency Director-Academy of Emergency Ultrasound (CORD-AEUS) in consensus richtlijnen opgesteld om CUS-training te organiseren en de competenties van bewoners te beoordelen. Voor zover bekend, zijn er, hoewel CUS-trainingsprogramma's over de hele wereld het gebruik van specifieke training ondersteunen om CUS-introductie op de spoedeisende hulpafdelingen te bewerkstelligen, nog steeds aanzienlijke verschillen tussen de voorgestelde curricula. De opleidingseisen worden meestal beschreven voor core-echo. Over het algemeen omvatten kern-echo-curricula de vaardigheidsverwerving van uitgebreide gerichte beoordelingssonografie voor trauma (e-FAST), aorta-aneurysmabeoordeling (AAA), basale cardiale en longecho en basisprocedurele echografie. Sommige omvatten beoordeling van de galwegen en urinewegen, terwijl andere de beoordeling van de galwegen en de urinewegen beschouwen als onderdeel van het geavanceerde CUS-onderwijs. De meeste andere specialismen richten hun echografieonderwijs echter op het interessegebied. Urologen leren bijvoorbeeld hoe ze een echografisch onderzoek van de urinewegen of de prostaat moeten uitvoeren, terwijl gastro-enterologen hun echografisch vermogen richten op de darmen en galwegen.

Momenteel bestaat de CUS-training, gebaseerd op vereisten voor spoedeisende geneeskunde, uit een eerste introductie, gevolgd door het opdoen van ervaring met beeldacquisitie, beeldinterpretatie en klinische integratie en uiteindelijk het bereiken van competentie. Er zijn verschillende benaderingen en methoden van lesgeven beschikbaar en vaak wordt een combinatie daarvan aanbevolen in de beschikbare curriculabeschrijving. Velen bevelen aan om pathologische CUS-gevallen te melden onder echografiebeelden die in een logboek worden verzameld, ofwel een bepaald aantal (20% tot 50%), ofwel generiek, in hun kernvereisten voor echografie. Hoewel het voordeel ervan voor de klinische praktijk van de spoedeisende hulp aanzienlijk en op bewijzen gebaseerd is, is de introductie van CUS in de praktijk van spoedeisende artsen klaarblijkelijk tijdrovend, mogelijk vanwege de vereisten voor theoretische en praktische sessies en beoordelingen, evenals toezicht aan het bed. Verschillende curricula bevatten onlangs CUS voor het programma voor vereisten op het gebied van spoedeisende geneeskunde en meer in het algemeen voor cursussen voor medische studenten. Dit brengt bij een groot aantal de behoefte aan CUS-onderwijs aan het bed in combinatie met andere bronnen van competentieverwerving.

In een klinische noodsituatie is het gebruik van CUS voor hepatobiliaire beoordeling meestal gericht op ontsteking en obstructie. Het is bekend dat cholecystitis in 95% tot 99% van de gevallen secundair is aan galstenen. Galstenen zijn toegankelijk voor CUS en kunnen, opgenomen in de klinische context, het vermoeden van cholecystitis versterken. In een systematische review uitgevoerd in 2011 waren de gepoolde schattingen voor sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 89,8% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 86,4% tot 92,5%) en 88,0% (95% BI 83,7% tot 91,4%) voor de detectie van galstenen EUS gebruiken. Dit komt overeen met het feit dat deze bevinding waardevol is voor de klinische praktijk. Hoewel sommige onderzoeken het aantal overeenstemming met een expert voor galblaasbeoordeling ondersteunden van 25 tot 50, rapporteerde een prospectieve studie met 1837 patiënten van 1999 tot 2006 dat de leercurve van spoedeisende hulpartsen voor de evaluatie van de galblaas slecht wordt beïnvloed door het aantal onderzoeken aan het bed. Die overwegingen suggereren dat andere bronnen van competentieverwerving moeten worden geëvalueerd in plaats van het aantal examens zelf.

Klassiek gebruikt de eerste CUS-introductie korte lezingen gecombineerd met demonstratie, "hands-on" vaardigheidsonderwijs, simulatiesessies, discussies, webgebaseerd leren en praktisch scannen op vrijwilligers, modellen en patiënten. Af en toe zijn pathologische modellen moeilijk te vinden en is bedside teaching, afgezien van klinische shift, uitsluitend mogelijk bij vrijwilligers die een normaal patroon vertonen. Dit verlicht de behoefte aan studies die het CUS-trainingstraject evalueren met uitsluitend gezonde vrijwilligers in vergelijking met het gebruik van pathologische bevindingen tijdens praktische sessies. Dit wordt versterkt door de introductie van CUS-cursussen bij medische scholen. Inderdaad, in tegenstelling tot huisartsen of artsen, hebben geneeskundestudenten niet zo veel mogelijkheden om toegang te krijgen tot praktische CUS-training voor patiënten met pathologische patronen.

De volgende studie is bedoeld om inzicht te geven in de verwerving van CUS-vaardigheden om galstenen nauwkeurig te diagnosticeren met behulp van uitsluitend training op gezonde vrijwilligers na een gestandaardiseerde webgebaseerde theoretische leer over pathologische en niet-pathologische galblaas-CUS. Dit zou de inzet van alleen gezonde vrijwilligers tijdens practica kunnen ondersteunen. Het onderwijzen van pathologische beeldherkenning kon uitsluitend tijdens theoretische sessies worden gedaan. Hoewel dit de behoefte aan het verbeteren van competenties aan het bed niet zou vermijden, noch zou voorkomen dat continue logboekactiviteiten en regelmatige CUS-nascholing worden vermeden, zou dit secundair kunnen helpen bij het onderwijzen van CUS door de behoefte aan supervisie aan het bed tijdens klinische diensten te verminderen. Inderdaad, voor zover bekend is toezicht aan het bed op sommige spoedeisende hulpafdelingen moeilijk te realiseren en hebben CUS-fellows moeite om een ​​"logboek" correct in te vullen. Het organiseren van CUS-onderwijs rond normale patroonherkenning geassocieerd met een theoretische cursus waarin pathologische bevindingen worden gepresenteerd, zou kunnen leiden tot een verandering in de beoordeling van CUS-fellows. Die zouden theoretisch kunnen worden geëvalueerd met behulp van pathologische echografiebeelden of -lussen en zouden praktisch kunnen worden geëvalueerd op gezonde vrijwilligers. Dit zou voorkomen dat er een "logboek" moet worden opgesteld, wat een ethische discussie kan veroorzaken over de toestemming van de patiënt en het gebruik van afbeeldingen, zelfs als deze laatste klassiek geanonimiseerd zijn.

Volgens scope literatuuronderzoek is er geen gerandomiseerde controlestudie gepubliceerd waarin de verwerving van vaardigheden voor galstenen werd vastgesteld. Aangezien deze studie een pilootstudie is, zal ze het mogelijk maken om de haalbaarheid van een goede gerandomiseerde controleproef te bepalen en de steekproefomvang te evalueren. Deze studie zou ook het startpunt kunnen zijn van gerandomiseerde controleproeven met betrekking tot het onderwijzen van andere pathologische bevindingen zoals vrij vocht, aorta-aneurisme, cardiale beoordeling, hydronefrose.

De belangrijkste doelstellingen om te evalueren of CUS-vaardigheden om galstenen te diagnosticeren kunnen worden verworven door 5e jaars medische studenten die naïef zijn voor CUS, uitsluitend gebruiken tijdens praktische sessies op gezonde vrijwilligers na een gestandaardiseerde theoretische les met behulp van een webgebaseerd passief videoleren.

Het ontwerp van de proef is een dubbelblinde, gerandomiseerde controleproef. 20 deelnemers worden willekeurig toegewezen aan CG of IG met behulp van vooraf gedefinieerde blokken van 10 deelnemers per groep. Consolidering van de verwerving van kennis en vaardigheden voor evaluatie van de galblaas met behulp van CUS vindt plaats tijdens 3 lessessies (dag 0-10-30) gegeven door CUS-instructeurs op vrijwilligers. Evaluatie van de diagnostische nauwkeurigheid (dag 60) wordt uitgevoerd aan het einde van de onderwijsperiode van 2 maanden door twee geblindeerde examinatoren. Het onderwijs wordt uitgevoerd volgens een steeds groter wordend tijdsinterval, zoals ondersteund door een recente beoordeling.

Studie leden

--> Instructeurs Instructeurs worden geselecteerd uit de populatie van experts in CUS van de galblaas in België; zij worden via e-mail uitgenodigd om deel te nemen.

Elke docent ontvangt een financiële vergoeding voor deelname aan het onderzoek.

Instructeurs zijn niet blind voor de toewijzing van deelnemers. Instructeurs ondertekenen een "geheimhoudingsovereenkomst", wat inhoudt dat ze tijdens de gehele duur van de studie geen informatie aan derden kunnen verstrekken.

--> Vrijwilligers Gezonde vrijwilligers worden per e-mail uitgenodigd om deel te nemen. Vrijwilligers worden geselecteerd met behulp van een webgebaseerde vragenlijst waarin wordt gevraagd naar kenmerken (leeftijd, geslacht, BMI).

Vrijwilligers met een pathologische galblaasstatus (galstenen, slib), worden uitgenodigd om deel te nemen aan de consultatie van chirurgie van de "Cliniques Universitaires Saint-Luc", voordat een electieve operatie wordt gepland.

Vrijwilligers worden gekoppeld op leeftijd (+/- 5 jaar) en BMI (+/- 1) tussen groepen om selectiebias te voorkomen.

Vrijwilligers komen in aanmerking als:

• Tussen 18 en 70 jaar oud
• Ondertekende toestemming voor deelname en "geheimhoudingsverklaring" 1 verkregen
• Voorafgaand aan de studiedag een formele echografie ondergaan om de status van de galblaas te bevestigen (galstenen of slib ja/nee), uitgevoerd door een CUS-expert die onafhankelijk is van de studie

• Geen aanhoudende symptomen van buikpijn of cholecystitis hebben Vrijwilligers verplichten zich tot een "geheimhoudingsovereenkomst" over hun galblaasstatus tijdens hun deelname aan het onderzoek, behalve in het geval van een medisch consult voor persoonlijke aangelegenheden.

  • Examinatoren Twee examinatoren, blind voor de toewijzing van deelnemers, evalueren de praktische vaardigheden van deelnemers voor galblaasonderzoek met behulp van CUS op dag 60.

Examinatoren zijn internationale experts in CUS afkomstig uit het Verenigd Koninkrijk.