Влияние на диагностическую точность конкретных практических занятий по клиническому ультразвуку (RCTpCUS)

Предыстория Критическая терапия и неотложная медицина являются специальностями, охватывающими все типы патологий различной этиологии и систем. Учебные программы по клиническому ультразвуку (CUS) по этим специальностям, соответственно, охватывают широкий спектр ультразвуковых улучшенных клинических исследований. Недавно анкета, разосланная американским медицинским школам, в которой сообщалось о 84% ответивших, показала, что 55% директоров курсов клинического ультразвука являются врачами скорой помощи. Это подтверждает большое значение неотложной медицины в развитии CUS.

В 2015 году Международная федерация скорой медицинской помощи (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) опубликовала основанный на фактических данных согласованный документ для учебной программы CUS, основанный на национальных и международных рекомендациях. Ранее Совет по неотложной медицинской помощи Директор академии экстренного ультразвукового исследования (CORD-AEUS) на основе консенсуса разработал руководящие принципы для организации обучения CUS и оценки компетенций резидентов. На самом деле, несмотря на то, что программы обучения CUS по всему миру поддерживают использование специального обучения для внедрения CUS в отделениях неотложной помощи, одобряя его использование, между предлагаемыми учебными планами все еще существуют значительные различия. Требования к обучению в основном описаны для основного ультразвука. Как правило, учебные программы основного ультразвукового исследования включают приобретение навыков расширенной сфокусированной оценочной сонографии при травмах (e-FAST), оценки аневризмы аорты (AAA), базового УЗИ сердца и легких и базового процедурного УЗИ. Некоторые включают оценку желчевыводящих путей и мочевыводящих путей, в то время как другие считают оценку желчных и мочевыводящих путей частью расширенного обучения CUS. Однако большинство других специальностей фокусируют свое обучение ультразвуку на интересующей области. Например, урологи учатся проводить ультразвуковое исследование мочевыводящих путей или предстательной железы, в то время как гастроэнтерологи фокусируют свои ультразвуковые способности на кишечнике и желчных путях.

В настоящее время, исходя из требований неотложной медицины, обучение CUS состоит из начального введения, за которым следует приобретение опыта в области получения изображений, интерпретации изображений и клинической интеграции и, наконец, достижения компетентности. Доступны различные подходы и методы обучения, и часто в описании доступных учебных программ рекомендуется их комбинация. Многие рекомендуют сообщать о патологических случаях CUS среди ультразвуковых изображений, занесенных в журнал, либо в определенном количестве (от 20% до 50%), либо в общем, в соответствии с их основными требованиями к ультразвуковой компетентности. Хотя его польза для клинической практики неотложной медицинской помощи существенна и основана на фактических данных, внедрение CUS в практику врачей неотложной помощи, очевидно, требует много времени, возможно, из-за требований и оценок теоретических и практических занятий, а также наблюдения у постели больного. Несколько учебных программ недавно включили CUS в программу требований к неотложной медицинской помощи и, в более широком смысле, в курсы для студентов-медиков. Это приводит к большому количеству потребностей в обучении CUS у постели больного в сочетании с другими источниками достижения компетентности.

В неотложных клинических условиях использование CUS для оценки гепатобилиарной системы в основном сосредоточено на воспалении и обструкции. Известно, что холецистит в 95-99% случаев является вторичным по отношению к камням в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре доступны для CUS и, будучи включенными в клинический контекст, могут усилить подозрение на холецистит. В систематическом обзоре, проведенном в 2011 году, объединенные оценки чувствительности и специфичности составили 89,8% (95% доверительный интервал (ДИ) от 86,4% до 92,5%) и 88,0% (95% ДИ от 83,7% до 91,4%), соответственно, для обнаружения камней в желчном пузыре. с помощью ЭУС. Это согласуется с тем, что это открытие является ценным для клинической практики. Хотя некоторые исследования подтвердили, что число, необходимое для достижения согласия с экспертом по оценке желчного пузыря, составляет от 25 до 50, проспективное исследование, включающее 1837 пациентов с 1999 по 2006 год, показало, что на кривую обучения врачей неотложной помощи для оценки желчного пузыря слабо влияет количество прикроватные осмотры. Эти соображения предполагают, что следует оценивать другие источники достижения компетентности, а не само количество экзаменов.

Классически начальное введение в CUS включает короткие лекции в сочетании с демонстрацией, практическим обучением навыкам, сеансами моделирования, обсуждениями, онлайн-обучением и практическим сканированием добровольцев, моделей и пациентов. Иногда трудно найти патологические модели, и обучение у постели больного, помимо клинического сдвига, возможно исключительно на добровольцах с нормальным паттерном. Это подчеркивает необходимость исследований, оценивающих путь обучения CUS с использованием исключительно здоровых добровольцев по сравнению с использованием патологических данных во время практических занятий. Этому способствует введение курсов CUS среди медицинских вузов. Действительно, в отличие от резидентов или врачей, у студентов-медиков не так много возможностей получить доступ к практическим занятиям по CUS у пациентов с патологией.

Следующее исследование предназначено для того, чтобы дать представление о приобретении навыков CUS для точной диагностики камней в желчном пузыре с использованием исключительно обучения на здоровых добровольцах после стандартизированного теоретического обучения в Интернете о патологических и непатологических CUS желчного пузыря. Это может способствовать использованию только здоровых добровольцев во время практических занятий. Обучение распознаванию патологических образов может проводиться исключительно на теоретических занятиях. Хотя это не избавило бы ни от необходимости повышать квалификацию у постели больного, ни от непрерывной регистрации активности и регулярного непрерывного медицинского образования в области CUS, это могло бы вторично помочь обучению CUS, уменьшив потребность в прикроватном наблюдении во время клинических смен. Действительно, насколько известно, в некоторых отделениях неотложной помощи трудно обеспечить прикроватный надзор, и у стипендиатов CUS возникают проблемы с правильным заполнением «журнала». Организация обучения CUS вокруг нормального распознавания образов, связанного с теоретическим курсом, представляющим патологические результаты, может привести к изменению оценки стипендиатов CUS. Теоретически они могут быть оценены с использованием патологических ультразвуковых изображений или петель и могут быть оценены практически на здоровых добровольцах. Это позволит избежать обязательного ведения «журнала», в котором могут возникнуть некоторые этические дискуссии о согласии пациента и использовании изображений, даже если последние обычно анонимны.

Согласно обзору литературы, не было опубликовано ни одного рандомизированного контрольного исследования, устанавливающего приобретение навыков для обнаружения камней в желчном пузыре. Это исследование, являющееся пилотным, позволит уточнить возможность проведения надлежащего рандомизированного контрольного исследования и оценить размер выборки. Это исследование также могло бы стать отправной точкой для рандомизированных контрольных испытаний, касающихся изучения других патологических признаков, таких как свободная жидкость, аневризма аорты, оценка состояния сердца, гидронефроз.

Основные цели - оценить, могут ли студенты-медики 5-го курса, ранее не применявшие КУЗИ, приобрести навыки КУЗИ для диагностики камней в желчном пузыре исключительно во время практических занятий на здоровых добровольцах после стандартизированного теоретического обучения с использованием пассивного видеообучения в Интернете.

Дизайн исследования представляет собой пилотное двойное слепое рандомизированное контрольное исследование. 20 участников случайным образом назначаются в CG или IG с использованием предварительно определенных блоков по 10 участников в группе. Закрепление знаний и приобретение навыков оценки состояния желчного пузыря с помощью КУЗИ происходит в течение 3-х учебных занятий (0-10-30 день), проводимых инструкторами КУЗИ на добровольцах. Оценка диагностической точности (60-й день) проводится в конце 2-месячного периода обучения двумя слепыми экспертами. Обучение осуществляется в соответствии с расширяющимся временным интервалом, что подтверждается недавним обзором.

Участники исследования

--> Инструкторы Инструкторы выбираются из числа специалистов по КУЗИ желчного пузыря в Бельгии; им предлагается принять участие по электронной почте.

Каждый преподаватель получает финансовую компенсацию за участие в исследовании.

Инструкторы не слепы к распределению участников. Преподаватели подписывают «соглашение о неразглашении», означающее, что они не могут передавать информацию третьим лицам в течение всего периода обучения.

--> Добровольцы Здоровые добровольцы приглашаются к участию по электронной почте. Добровольцы отбираются с помощью веб-анкеты, в которой запрашиваются характеристики (возраст, пол, ИМТ).

Добровольцы с патологическим состоянием желчного пузыря (камни в желчном пузыре, сладж) приглашаются для участия в консультациях по хирургии «Университетской клиники Сен-Люк» до планирования плановой операции.

Добровольцев объединяют в пары по возрасту (+/- 5 лет) и ИМТ (+/- 1) между группами, чтобы избежать систематической ошибки при отборе.

Волонтеры имеют право, если:

• От 18 до 70 лет
• Подписано согласие на участие и получено «соглашение о неразглашении» 1
• Перед днем ​​исследования прошел формальное ультразвуковое исследование для подтверждения состояния желчного пузыря (желчные камни или сладж да/нет), выполненное экспертом CUS, независимым от исследования

• Не иметь стойких болей в животе или симптомов холецистита. Добровольцы обязуются «соглашение о неразглашении» о состоянии своего желчного пузыря во время участия в исследовании, за исключением случаев медицинской консультации по личному поводу.

  • Экзаменаторы Два экзаменатора, не осведомленные о распределении участников, оценивают практические навыки участников по оценке состояния желчного пузыря с помощью CUS на 60-й день.

Экзаменаторами являются международные эксперты по CUS из Соединенного Королевства.