Impatto sull'accuratezza diagnostica di un insegnamento pratico specifico di ecografia clinica (RCTpCUS)

Contesto L'assistenza critica e la medicina d'urgenza sono entrambe specialità che coprono tutti i tipi di patologie riguardanti molteplici eziologie e sistemi. I curricula di Clinical UltraSound (CUS) relativi a queste specialità coprono di conseguenza un'ampia gamma di esami clinici migliorati con gli ultrasuoni. Recentemente, un questionario inviato alle scuole di medicina americane, riportando un tasso di risposta dell'84%, ha evidenziato che il 55% dei direttori dei corsi di ecografia clinica sono medici di emergenza. Ciò supporta la grande implicazione della medicina d'urgenza nello sviluppo della CUS.

Nel 2015, la Federazione internazionale per la medicina d'urgenza (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) ha pubblicato un documento di consenso basato sull'evidenza per il curriculum CUS basato su linee guida nazionali e internazionali. In precedenza, il consenso del CORD-AEUS (Council of Emergency Medicine Residency Director-Academy of Emergency Ultrasound) ha stabilito linee guida per organizzare la formazione CUS e valutare le competenze dei residenti. A conoscenza attuale, sebbene i programmi di formazione CUS in tutto il mondo supportino l'uso di una formazione specifica per ottenere l'introduzione di CUS nei dipartimenti di emergenza che ne avallino l'uso, ci sono ancora variazioni significative tra i curricula proposti. I requisiti di formazione sono principalmente descritti per l'ecografia di base. In generale, i curricula di ecografia di base comprendono l'acquisizione di abilità di sonografia di valutazione focalizzata estesa per il trauma (e-FAST), valutazione dell'aneurisma aortico (AAA), ecografia cardiaca e polmonare di base ed ecografia procedurale di base. Alcuni includono la valutazione delle vie biliari e urinarie, mentre altri considerano la valutazione delle vie biliari e urinarie parte dell'insegnamento CUS avanzato. La maggior parte delle altre specialità, tuttavia, concentra il proprio insegnamento sugli ultrasuoni sul campo di interesse. Ad esempio, gli urologi imparano come eseguire una valutazione ecografica delle vie urinarie o della prostata, mentre i gastroenterologi concentrano la loro capacità ecografica sull'intestino e sulle vie biliari.

Attualmente, sulla base dei requisiti della medicina d'urgenza, la formazione CUS consiste in un'introduzione iniziale seguita dall'acquisizione di esperienza durante l'acquisizione delle immagini, l'interpretazione delle immagini e l'integrazione clinica e infine il raggiungimento della competenza. Sono disponibili diversi approcci e metodi di insegnamento e spesso una combinazione di questi è raccomandata nella descrizione dei curricula disponibili. Molti raccomandano di segnalare casi patologici di CUS tra le immagini ecografiche richieste in un registro, sia in una certa quantità (dal 20% al 50%), sia genericamente, nei loro requisiti di competenza ecografica di base. Sebbene il suo vantaggio per la pratica clinica della medicina d'urgenza sia sostanziale e basato sull'evidenza, l'introduzione della CUS nella pratica dei medici di emergenza richiede evidentemente tempo, probabilmente a causa dei requisiti e delle valutazioni delle sessioni teoriche e pratiche, nonché della supervisione al letto del paziente. Diversi curricula hanno recentemente incluso il CUS nel programma dei requisiti di medicina d'urgenza e più in generale nei corsi per studenti di medicina. Ciò porta a un gran numero di persone che necessitano di insegnamento al capezzale del CUS combinato con altre fonti di conseguimento delle competenze.

In un contesto clinico di emergenza, l'uso della CUS per la valutazione epatobiliare è principalmente incentrato su infiammazione e ostruzione. È noto che la colecistite è, dal 95% al ​​99% dei casi, secondaria a calcoli biliari. I calcoli biliari sono accessibili alla CUS e, inseriti nel contesto clinico, possono rafforzare il sospetto di colecistite. In una revisione sistematica eseguita nel 2011, le stime aggregate per la sensibilità e la specificità erano 89,8% (intervallo di confidenza al 95% (CI) da 86,4% a 92,5%) e 88,0% (IC al 95% da 83,7% a 91,4%), rispettivamente per il rilevamento dei calcoli biliari usando EUS. Ciò è coerente con questa scoperta che è preziosa per la pratica clinica. Sebbene alcuni studi abbiano sostenuto che il numero per raggiungere un accordo con l'esperto per la valutazione della cistifellea fosse compreso tra 25 e 50, uno studio prospettico che includeva 1837 pazienti dal 1999 al 2006, ha riportato che la curva di apprendimento dei medici di emergenza per la valutazione della cistifellea è scarsamente influenzata dal numero di esami al capezzale. Tali considerazioni suggeriscono che dovrebbero essere valutate altre fonti di conseguimento delle competenze piuttosto che il numero di esami in sé.

Classicamente, l'introduzione iniziale al CUS utilizza brevi lezioni combinate con dimostrazioni, insegnamento pratico, sessioni di simulazione, discussioni, apprendimento basato sul web e scansione pratica su volontari, modelli e pazienti. Occasionalmente, i modelli patologici sono difficili da trovare e l'insegnamento al letto del paziente, a parte lo spostamento clinico, è possibile esclusivamente su volontari che presentano un pattern normale. Ciò illumina la necessità di studi che valutino il percorso formativo CUS utilizzando esclusivamente volontari sani rispetto all'utilizzo di reperti patologici durante le sessioni pratiche. Ciò è rafforzato dall'introduzione di corsi CUS tra le scuole di medicina. Infatti, a differenza degli specializzandi o dei medici, gli studenti di medicina non hanno la stessa possibilità di accedere alla formazione pratica CUS su pazienti che presentano pattern patologici.

Il seguente studio ha lo scopo di fornire approfondimenti sull'acquisizione delle abilità CUS per diagnosticare accuratamente i calcoli biliari utilizzando esclusivamente la formazione su volontari sani dopo un insegnamento teorico standardizzato basato sul web sulla CUS della cistifellea patologica e non patologica. Ciò potrebbe supportare l'utilizzo di soli volontari sani durante le sessioni pratiche. L'insegnamento del riconoscimento di immagini patologiche può avvenire esclusivamente attraverso sessioni teoriche. Sebbene ciò non eviterebbe né la necessità di migliorare le competenze al capezzale, né eviterebbe l'attività di registrazione continua e la regolare formazione medica continua CUS, ciò potrebbe aiutare secondariamente l'insegnamento CUS riducendo la necessità di supervisione al capezzale durante i turni clinici. Infatti, per conoscenza, la supervisione al letto del paziente è difficile da ottenere in alcuni reparti di emergenza e gli borsisti del CUS hanno difficoltà a compilare correttamente un "diario di bordo". Organizzare l'insegnamento del CUS attorno al riconoscimento di modelli normali associato a un corso teorico che presenta reperti patologici potrebbe portare a modificare la valutazione dei borsisti del CUS. Questi potrebbero essere valutati teoricamente utilizzando immagini ecografiche patologiche o cicli e potrebbero essere valutati praticamente su volontari sani. Ciò eviterebbe di imporre un "diario di bordo" che può far sorgere qualche discussione etica sul consenso del paziente e sull'uso delle immagini anche se queste ultime sono classicamente anonimizzate.

Secondo la revisione della letteratura sull'ambito, non è stato pubblicato nessuno studio di controllo randomizzato che stabilisca l'acquisizione delle competenze per i risultati dei calcoli biliari. Questo studio, essendo pilota, permetterà di precisare la fattibilità di un adeguato studio di controllo randomizzato e di valutare la dimensione del campione. Questo studio potrebbe anche essere il punto di partenza di studi di controllo randomizzati riguardanti l'insegnamento di altri reperti patologici come liquido libero, aneurisma aortico, valutazione cardiaca, idronefrosi.

Gli obiettivi principali per valutare se le abilità CUS per diagnosticare i calcoli biliari possono essere acquisite da studenti di medicina del 5 ° anno naïve all'uso CUS esclusivamente durante sessioni pratiche su volontari sani dopo un insegnamento teorico standardizzato utilizzando un video apprendimento passivo basato sul web.

Il progetto di prova è uno studio pilota di controllo randomizzato in doppio cieco. 20 partecipanti vengono assegnati in modo casuale a CG o IG utilizzando blocchi predefiniti di 10 partecipanti per gruppo. Il consolidamento delle conoscenze e l'acquisizione delle competenze per la valutazione della cistifellea mediante CUS avviene durante 3 sessioni di insegnamento (giorni 0-10-30) tenute da istruttori CUS su volontari. La valutazione dell'accuratezza diagnostica (giorno 60) viene eseguita alla fine del periodo di insegnamento di 2 mesi da due esaminatori in cieco. L'insegnamento viene svolto secondo un intervallo di tempo in espansione come supportato da una recente revisione.

Membri dello studio

--> Istruttori Gli istruttori sono selezionati dalla popolazione di esperti in CUS della cistifellea in Belgio; sono invitati a partecipare via e-mail.

Ogni istruttore riceve un compenso finanziario per la partecipazione allo studio.

Gli istruttori non sono accecati dall'assegnazione dei partecipanti. Gli istruttori firmano un "accordo di non divulgazione", il che significa che non possono fornire informazioni a terzi durante l'intera durata dello studio.

--> Volontari I volontari sani sono invitati a partecipare via e-mail. I volontari vengono selezionati utilizzando un questionario basato sul web che richiede caratteristiche (età, sesso, indice di massa corporea).

I volontari che presentano uno stato patologico della cistifellea (calcoli biliari, fango), sono invitati a partecipare a tutta la consultazione della chirurgia delle "Cliniques Universitaires Saint-Luc", prima che sia pianificato un intervento chirurgico elettivo.

I volontari sono accoppiati per età (+/- 5 anni) e BMI (+/- 1) tra i gruppi per evitare pregiudizi di selezione.

I volontari sono idonei se:

• Tra i 18 e i 70 anni
• Consenso firmato per la partecipazione e "accordo di non divulgazione" 1 ottenuto
• Sottoposto a un'ecografia formale prima del giorno dello studio per confermare lo stato della cistifellea (calcoli biliari o fango sì/no), eseguita da un esperto CUS indipendente dallo studio

• Non hanno dolori addominali persistenti o sintomi di colecistite I volontari si impegnano a "patto di non divulgazione" sul loro stato della cistifellea durante la loro partecipazione allo studio, salvo in caso di consultazione medica per questioni personali.

  • Esaminatori Due esaminatori, all'oscuro dell'assegnazione dei partecipanti, valutano le abilità pratiche dei partecipanti per la valutazione della cistifellea utilizzando il CUS il giorno 60.

Gli esaminatori sono esperti internazionali di CUS provenienti dal Regno Unito.