Impact sur la précision diagnostique d'un enseignement pratique spécifique en échographie clinique (RCTpCUS)

Contexte Les soins intensifs et la médecine d'urgence sont deux spécialités couvrant tous les types de pathologies concernant de multiples étiologies et systèmes. Les programmes d'études cliniques en échographie (CUS) concernant ces spécialités couvrent donc un large éventail d'examens cliniques améliorés par échographie. Récemment, un questionnaire envoyé aux écoles de médecine américaines, faisant état d'un taux de réponse de 84 %, a révélé que 55 % des directeurs de cours d'échographie clinique sont des médecins urgentistes. Cela soutient la grande implication de la médecine d'urgence dans le développement du SCU.

En 2015, la Fédération internationale de médecine d'urgence (IFEM) Point of Care UltraSound (PoCUS) a publié un document de consensus fondé sur des données probantes pour le programme CUS basé sur des directives nationales et internationales. Auparavant, le consensus du directeur de la résidence en médecine d'urgence et de l'académie d'échographie d'urgence (CORD-AEUS) a établi des lignes directrices pour organiser la formation CUS et évaluer les compétences des résidents. À la connaissance réelle, bien que les programmes de formation CUS à travers le monde soutiennent l'utilisation d'une formation spécifique pour réaliser l'introduction du CUS dans les services d'urgence approuvant son utilisation, il existe encore des variations importantes entre les programmes proposés. Les exigences de formation sont principalement décrites pour l'échographie centrale. En règle générale, les programmes d'études de base en échographie englobent l'acquisition de compétences en échographie d'évaluation focalisée étendue pour les traumatismes (e-FAST), l'évaluation de l'anévrisme aortique (AAA), l'échographie cardiaque et pulmonaire de base et l'échographie procédurale de base. Certains incluent l'évaluation des voies biliaires et urinaires tandis que d'autres considèrent l'évaluation des voies biliaires et urinaires comme faisant partie de l'enseignement avancé du CUS. La plupart des autres spécialités concentrent cependant leur enseignement de l'échographie sur le domaine d'intérêt. Par exemple, les urologues apprennent à effectuer une évaluation échographique des voies urinaires ou de la prostate, tandis que les gastro-entérologues concentrent leur capacité d'échographie sur l'intestin et les voies biliaires.

Actuellement, basée sur les exigences de la médecine d'urgence, la formation CUS consiste en une introduction initiale suivie d'une expérience acquise tout au long de l'acquisition d'images, de l'interprétation d'images et de l'intégration clinique et enfin de l'acquisition de compétences. Différentes approches et méthodes d'enseignement sont disponibles et souvent une combinaison de celles-ci est recommandée dans la description des programmes disponibles. Beaucoup recommandent de déclarer les cas pathologiques de SCU parmi les images échographiques imposées dans un journal de bord, soit dans une certaine mesure (20 % à 50 %), soit de manière générique, dans leurs exigences de compétence en échographie de base. Bien que son avantage pour la pratique clinique de la médecine d'urgence soit substantiel et fondé sur des preuves, l'introduction de la CUS dans la pratique des médecins d'urgence prend évidemment du temps, probablement en raison des exigences et des évaluations des sessions théoriques et pratiques ainsi que de la supervision au chevet du patient. Plusieurs cursus ont récemment intégré le CUS au programme d'exigences en médecine d'urgence et plus largement aux cours des étudiants en médecine. Cela porte à un grand nombre le besoin d'un enseignement au chevet du CUS combiné à d'autres sources d'acquisition de compétences.

Dans un contexte clinique d'urgence, l'utilisation du CUS pour l'évaluation hépatobiliaire est principalement centrée sur l'inflammation et l'obstruction. La cholécystite est connue pour être, dans 95 % à 99 % des cas, secondaire à des calculs biliaires. Les calculs biliaires sont accessibles au SCU et, inclus dans le contexte clinique, peuvent renforcer la suspicion de cholécystite. Dans une revue systématique réalisée en 2011, les estimations regroupées pour la sensibilité et la spécificité étaient de 89,8 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % 86,4 % à 92,5 %) et de 88,0 % (IC à 95 % 83,7 % à 91,4 %), respectivement pour la détection des calculs biliaires. à l'aide d'EUS. Ceci est cohérent avec le fait que cette découverte est précieuse pour la pratique clinique. Bien que certaines études aient soutenu que le nombre d'accords avec un expert pour l'évaluation de la vésicule biliaire était de 25 à 50, une étude prospective incluant 1837 patients de 1999 à 2006, a rapporté que la courbe d'apprentissage des médecins d'urgence pour l'évaluation de la vésicule biliaire est peu influencée par le nombre de examens de chevet. Ces considérations suggèrent que d'autres sources d'acquisition des compétences devraient être évaluées plutôt que le nombre d'examens lui-même.

Classiquement, l'introduction initiale au CUS utilise de courtes conférences combinées à une démonstration, un enseignement de compétences "pratiques", des sessions de simulation, des discussions, un apprentissage basé sur le Web et une analyse pratique sur des volontaires, des modèles et des patients. Parfois, les modèles pathologiques sont difficiles à trouver et l'enseignement au chevet, en dehors du déplacement clinique, est exclusivement possible sur des volontaires présentant un schéma normal. Cela éclaire la nécessité d'études évaluant le parcours de formation CUS en utilisant exclusivement des volontaires sains par rapport à l'utilisation de résultats pathologiques lors de séances pratiques. Ceci est renforcé par l'introduction de cours CUS dans les facultés de médecine. En effet, contrairement aux résidents ou aux médecins, les étudiants en médecine n'ont pas autant de possibilité d'accéder à une formation pratique en CUS sur des patients présentant des schémas pathologiques.

L'étude suivante vise à donner un aperçu de l'acquisition des compétences CUS pour diagnostiquer avec précision les calculs biliaires en utilisant exclusivement une formation sur des volontaires sains après un enseignement théorique standardisé basé sur le Web sur le CUS pathologique et non pathologique de la vésicule biliaire. Cela pourrait favoriser l'utilisation de volontaires sains uniquement lors des séances pratiques. L'enseignement de la reconnaissance d'images pathologiques pourra se faire exclusivement tout au long des séances théoriques. Bien que cela n'éviterait ni la nécessité d'améliorer les compétences au chevet du patient, ni l'activité de journalisation continue et la formation médicale continue régulière du CUS, cela pourrait secondairement aider l'enseignement du CUS en réduisant le besoin de supervision au chevet du patient pendant les quarts de travail cliniques. En effet, à savoir, la surveillance au lit du malade est difficile à réaliser dans certains services d'urgence et les boursiers du CUS ont du mal à remplir correctement un « journal de bord ». L'organisation de l'enseignement CUS autour de la reconnaissance des formes normales associée à un cours théorique présentant des résultats pathologiques pourrait conduire à modifier l'évaluation des boursiers CUS. Celles-ci pourraient être évaluées théoriquement à l'aide d'images échographiques pathologiques ou de boucles et pourraient être évaluées pratiquement sur des volontaires sains. Cela éviterait d'imposer un "journal de bord" qui peut susciter certaines discussions éthiques sur le consentement du patient et l'utilisation des images même si ces dernières sont classiquement anonymisées.

Selon l'examen de la littérature sur la portée, aucune étude de contrôle randomisée n'a été publiée établissant l'acquisition de compétences pour les découvertes de calculs biliaires. Cette étude étant pilote, elle permettra de préciser la faisabilité d'un bon essai contrôlé randomisé et d'évaluer la taille de l'échantillon. Cette étude pourrait également être le point de départ d'essais contrôlés randomisés concernant l'enseignement d'autres signes pathologiques tels que le liquide libre, l'anévrisme aortique, le bilan cardiaque, l'hydronéphrose.

Les principaux objectifs d'évaluer si les compétences CUS pour diagnostiquer les calculs biliaires peuvent être acquises par des étudiants en médecine de 5e année naïfs à l'utilisation du CUS exclusivement au cours de séances pratiques sur des volontaires sains après un enseignement théorique standardisé utilisant un apprentissage vidéo passif basé sur le Web.

La conception de l'essai est un essai pilote randomisé en double aveugle. 20 participants sont assignés au hasard à CG ou IG en utilisant des blocs prédéfinis de 10 participants par groupe. La consolidation de l'acquisition des connaissances et des compétences pour l'évaluation de la vésicule biliaire à l'aide du CUS s'effectue au cours de 3 séances d'enseignement (jour 0-10-30) dispensées par des instructeurs du CUS sur des volontaires. L'évaluation de la précision du diagnostic (jour 60) est effectuée à la fin de la période d'enseignement de 2 mois par deux examinateurs en aveugle. L'enseignement est effectué selon un intervalle de temps qui s'allonge comme le confirme une récente revue.

Membres de l'étude

--> Instructeurs Les instructeurs sont sélectionnés parmi la population d'experts en CUS de la vésicule biliaire en Belgique ; ils sont invités à participer par e-mail.

Chaque instructeur reçoit une compensation financière pour sa participation à l'étude.

Les instructeurs ne sont pas aveuglés à l'allocation des participants. Les instructeurs signent un "accord de non-divulgation" signifiant qu'ils ne peuvent pas donner d'informations à un tiers pendant toute la durée de l'étude.

--> Bénévoles Les volontaires sains sont invités à participer par e-mail. Les volontaires sont sélectionnés à l'aide d'un questionnaire en ligne demandant des caractéristiques (âge, sexe, IMC).

Les volontaires présentant un état pathologique de la vésicule biliaire (calculs biliaires, boues), sont invités à participer tout au long de la consultation de chirurgie des Cliniques Universitaires Saint-Luc, avant qu'une chirurgie élective ne soit envisagée.

Les volontaires sont appariés par âge (+/- 5 ans) et IMC (+/- 1) entre les groupes pour éviter les biais de sélection.

Les bénévoles sont éligibles si :

• Entre 18 et 70 ans
• Consentement signé pour la participation et "accord de non-divulgation" 1 obtenu
• Avoir subi une échographie formelle avant le jour de l'étude afin de confirmer l'état de la vésicule biliaire (calculs biliaires ou boues oui / non), réalisée par un expert CUS indépendant de l'étude

• Ne pas présenter de douleurs abdominales persistantes ou de symptômes de cholécystite. Les volontaires s'engagent à un "accord de non-divulgation" sur leur état vésiculaire pendant leur participation à l'étude, sauf en cas de consultation médicale à titre personnel.

  • Examinateurs Deux examinateurs, ignorant l'attribution des participants, évaluent les compétences pratiques des participants pour l'évaluation de la vésicule biliaire à l'aide du CUS au jour 60.

Les examinateurs sont des experts internationaux en CUS venant du Royaume-Uni.