Existuje souvislost mezi vrozenými CD8+ T buňkami a vývojem mutací rezistence na inhibitory tyrosinkinázy u Phi+ hematologických malignit? (TIPHI)

Před příchodem prvních cílených terapií imatinibem v roce 2000 byla chronická myeloidní leukémie (CML) nejobávanějším myeloproliferativním syndromem (MPS, Philadelphia+) s mediánem přežití 3 roky. Kromě malého procenta pacientů, kteří nereagují nebo reagují slabě na inhibitory tyrozinkinázy (TKI), je nyní pravděpodobnost přežití velmi blízká přežití běžné populace, když jsou pacienti na celoživotní léčbě TKI (leukemické kmenové buňky mají nízkou citlivost na TKI). Někteří pacienti s dobrou odpovědí na léčbu pravděpodobně zvažují ukončení léčby, ale jen něco málo přes 50 % z nich ji bude muset obnovit. Tolik pacientů bude muset užívat TKI po celý život, což přináší několik problémů:

1. - nesnášenlivost k různým molekulám v závislosti na toxicitě každé z nich,
2. - rozvoj rezistence na TKI, charakterizovaný zvýšením procenta BcrAbl1 fúzní RNA, navzdory léčbě nebo zvýšeným dávkám.

Existuje mnoho příčin těchto rezistencí, včetně těch, které jsou známé pro jakoukoli molekulu:

• farmakokinetické příčiny, které lze hodnotit plazmatickou dávkou molekul;
• Příčiny související s leukemickými buňkami: průchod do buňky v závislosti na antagonismu mezi influxní pumpou (hOct1) a efluxní pumpou (MDR1) a selhání vazby na cíl BcrAbl1 (farmakodynamika), především mutací tyrozinkinázové domény Abl1, výjimečně např. amplifikace genu Abl1.

Ty se vztahují na konsolidační fázi Phi+ akutní lymfoblastické leukémie (Phi+ALL).

Mutace v tyrosinkinázové doméně (TKD) BcrAbl1 tvoří přibližně 25 - 30 % příčin rezistence k léčbě první linie, ale mohou dosáhnout 50 - 60 % rezistence ve 2. linii léčby. Přítomnost těchto mutací vyžaduje změnu molekuly, pokud je to možné. Bylo popsáno více než 100 mutací TKD. Vývoj/výběr těchto mutací ovlivňuje jak TKI první generace (imatinib), tak TKI druhé generace (dasatinib, nilotinib a bosutinib). U TKI třetí generace (ponatinib) se dokonce objevují rezistentní mutace. Proto jsou k dispozici profily citlivosti, které pomohou vybrat správné molekuly nad rámec léčby první linie.

Mezi všemi těmito mutacemi jsou některé obzvláště děsivé, jako je T315I (citlivá pouze na ponatinib) nebo T315M nebo L (odolná vůči všem molekulám, včetně ponatinibu). Fakultní nemocnice Nîmes je jedním ze sedmi center programu STIC z roku 2005 věnovaného hledání mutací TDK. V roce 2018 jsme nízkocitlivými technikami (Sangerovým sekvenováním) detekovali 93 různých mutací u 68 pacientů s rezistentními mutacemi, včetně 23 případů T315I.

Nyní máme mnohem citlivější metodu zahrnující použití sekvenování nové generace ve spojení s velmi věrnými polymerázovými řetězovými reakcemi, které nabízejí nové perspektivy.

CD8+ T buňky se klasicky podílejí na kontrole nádoru. To vedlo ke slibnému novému přístupu k léčbě nádorů: imunoterapie zaměřená na inhibiční receptory nebo "imunitní kontrolní body" (například CTLA4, PD1 nebo jeho ligand PDL1). Jedná se o dráhy negativní zpětné vazby vytvořené po prodloužené aktivaci T buněk. Když jsou T lymfocyty stimulovány po dlouhou dobu, začnou na svém povrchu exprimovat tento typ receptoru. Tyto inhibiční receptory inhibují fungování a proliferaci T buněk. Protilátky zacílené na tyto receptory blokují tuto dráhu negativní zpětné vazby, čímž zvyšují aktivitu T buněk. Protože lymfocyty namířené proti nádorovým antigenům nadměrně exprimují tyto inhibiční receptory, podávání protilátek, které je zaměřují, může zvýšit protinádorovou imunitní aktivitu a u některých pacientů vyvolat regresi nádoru.

Klasicky je přítomnost mutace typu T315I spojena s explozivním zvýšením četnosti BcrAbl1 spojeného s progresí chronické myeloidní leukémie. To byl také případ dalších mutací jako E255K. Máme tedy několik případů „atypického“ T315I s hladinami BcrAbl1 nižšími nebo rovnými 1 % a procentem T315I blízkým 100 % po dobu delší než jeden rok nebo pacienta s hladinou BcrAbl1 kolem 1 % po dobu delší než 2 roky a nést T315I na 5%.

Zdá se tedy, že pouhá přítomnost určitých mutací, jako je T315I, nevysvětluje samotnou progresi onemocnění. Tato explozivní progrese může být spojena s druhou událostí (alespoň) specifickou pro leukemickou buňku, jako je mutace jiného genu (dosud nepopsaná) nebo spojená s prostředím leukemické buňky, jako je kontrola imunitním systémem.

"Atypický" vývoj těchto mutací rezistence na TKI, zejména T315I, který je tak častý, jako je děsivý, by mohl být řízen těmito vrozenými CD8+ T buňkami. To by vysvětlovalo dlouhá období (doloženo až více než 2 roky) přítomnosti klonů nesoucích tyto mutace bez výrazné progrese onemocnění, s výjimkou, výhradně na molekulární úrovni, hladiny BcrAbl1 blízké 1 %.

Cílem tohoto projektu je otestovat, zda nízké hladiny BcrAbl1, navzdory přítomnosti rezistentních mutací, souvisí s vysokými hladinami vrozených CD8+ T buněk, za předpokladu, že tyto buňky mají protinádorovou roli. Tento výzkum má za cíl prozkoumat:

• Souvislost mezi mírou vrozených CD8+ T lymfocytů a vývojem Phi+ patologií (chronická myeloidní leukémie a philadelphia chromozom-pozitivní akutní lymfocytární leukémie (Phi+ ALL) nesoucí rezistentní mutaci, podle doporučení ELN 2013 a PFi-LMC.
• Asociace mezi hladinou vrozených CD8+ T buněk a expanzí klonů rezistence na TKI, hodnocená jako počet kopií BcrAbl1 nesoucích mutaci vzhledem k počtu kopií Abl1.