¿Existe una asociación entre las células T CD8+ innatas y la evolución de las mutaciones de resistencia al inhibidor de la tirosina cinasa en las neoplasias malignas hematológicas Phi+? (TIPHI)

Antes del advenimiento de las primeras terapias dirigidas con imatinib en 2000, la leucemia mieloide crónica (LMC) era el síndrome mieloproliferativo (MPS, Philadelphia+) más temido, con una mediana de supervivencia de 3 años. Aparte de un pequeño porcentaje de pacientes que no responden o responden mal a los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), la probabilidad de supervivencia ahora es muy cercana a la de la población general cuando los pacientes reciben terapia con TKI de por vida (las células madre leucémicas tienen baja sensibilidad a los TKI). Es probable que algunos pacientes con buena respuesta al tratamiento consideren suspender el tratamiento, pero poco más del 50 % de ellos tendrán que reanudarlo. Muchos pacientes tendrán que tomar TKI de por vida, lo que plantea varios problemas:

1. - intolerancia a las diversas moléculas en función de la toxicidad de cada una,
2. - desarrollo de resistencia a los TKI, caracterizado por un aumento en el porcentaje de ARN de fusión BcrAbl1, a pesar del tratamiento o dosis aumentadas.

Hay muchas causas de estas resistencias, incluidas las conocidas para cualquier molécula:

• causas farmacocinéticas que pueden evaluarse por la dosificación plasmática de las moléculas;
• Causas relacionadas con las células leucémicas: paso a la célula en función del antagonismo entre la bomba de entrada (hOct1) y las bombas de salida (MDR1) y la falta de unión a la diana BcrAbl1 (farmacodinamia), principalmente por mutación del dominio tirosina quinasa de Abl1, excepcionalmente por amplificación del gen Abl1.

Estos se aplican a la fase de consolidación de la leucemia linfoblástica aguda Phi+ (Phi+ALL).

Las mutaciones en el dominio tirosina quinasa (TKD) de BcrAbl1 representan aproximadamente el 25 - 30 % de las causas de resistencia al tratamiento de primera línea, pero pueden alcanzar el 50 - 60 % de resistencia en el tratamiento de segunda línea. La presencia de estas mutaciones requiere un cambio de molécula, cuando sea posible. Se han descrito más de 100 mutaciones de TKD. El desarrollo/selección de estas mutaciones afecta tanto a los TKI de primera generación (imatinib) como a los TKI de segunda generación (dasatinib, nilotinib y bosutinib). Incluso están surgiendo mutaciones de resistencia para los TKI de tercera generación (ponatinib). Por lo tanto, los perfiles de sensibilidad están disponibles para ayudar a elegir las moléculas correctas más allá del tratamiento de primera línea.

Entre todas estas mutaciones, algunas son especialmente temibles como la T315I (solo sensible a ponatinib) o la T315M o L (resistente a todas las moléculas, incluido ponatinib). El Hospital Universitario de Nîmes es uno de los siete centros del programa STIC 2005 dedicado a la búsqueda de mutaciones TDK. En 2018 habíamos detectado 93 mutaciones diferentes en 68 pacientes con mutaciones de resistencia, incluidos 23 casos de T315I, mediante técnicas de baja sensibilidad (secuenciación de Sanger).

Ahora tenemos un método mucho más sensible que implica el uso de secuenciación de próxima generación, junto con reacciones en cadena de polimerasa de muy alta fidelidad que ofrecen nuevas perspectivas.

Los linfocitos T CD8+ están clásicamente implicados en el control tumoral. Esto ha dado lugar a un nuevo enfoque prometedor para el tratamiento de tumores: la inmunoterapia dirigida a los receptores inhibidores o "puntos de control inmunitarios" (CTLA4, PD1 o su ligando PDL1, por ejemplo). Estas son vías de retroalimentación negativa que se establecen después de la activación prolongada de las células T. Cuando los linfocitos T son estimulados durante largos períodos, comienzan a expresar este tipo de receptor en su superficie. Estos receptores inhibidores inhiben el funcionamiento y la proliferación de las células T. Los anticuerpos que se dirigen a estos receptores bloquean esta vía de retroalimentación negativa, lo que mejora la actividad de las células T. Dado que los linfocitos dirigidos contra los antígenos tumorales sobreexpresan estos receptores inhibidores, la administración de anticuerpos dirigidos contra ellos puede potenciar la actividad inmunitaria antitumoral y, en algunos pacientes, inducir la regresión del tumor.

Clásicamente, la presencia de una mutación tipo T315I se asocia con un aumento explosivo en las tasas de BcrAbl1 relacionado con una progresión de la leucemia mieloide crónica. Este fue también el caso de otras mutaciones como E255K. Así, tenemos unos pocos casos de T315I "atípicos" con niveles de BcrAbl1 inferiores o iguales al 1% y un porcentaje de T315I cercano al 100% durante más de un año o un paciente con un nivel de BcrAbl1 en torno al 1% durante más de 2 años y llevando un T315I al 5%.

Así que parece que la mera presencia de ciertas mutaciones como la T315I no explica por sí sola la progresión de la enfermedad. Esta progresión explosiva podría estar ligada a un segundo evento (al menos) específico de la célula leucémica, como la mutación de otro gen (aún no descrito) o ligada al entorno de la célula leucémica, como el control por parte del sistema inmunitario.

La evolución "atípica" de estas mutaciones de resistencia a TKI, particularmente T315I, que es tan frecuente como aterradora, podría ser controlada por estas células T CD8+ innatas. Esto explicaría los largos periodos (hasta más de 2 años documentados) de presencia de clones portadores de estas mutaciones sin progresión marcada de la enfermedad, salvo, exclusivamente a nivel molecular, un nivel de BcrAbl1 cercano al 1%.

El objetivo de este proyecto es comprobar si niveles bajos de BcrAbl1, a pesar de la presencia de mutaciones de resistencia, están relacionados con niveles elevados de células T CD8+ innatas, en la hipótesis de que estas células tienen un papel antitumoral. Esta investigación tiene como objetivo investigar:

• Asociación entre la tasa de linfocitos T CD8+ innatos y la evolución de patologías Phi+ (Leucemia Mieloide Crónica y Leucemia Linfocítica Aguda (LLA Phi+) cromosoma Filadelfia positivo portadora de una mutación de resistencia, según recomendaciones ELN 2013 y PFi-LMC.
• Una asociación entre el nivel de células T CD8+ innatas y la expansión de clones de resistencia a TKI, evaluada como el número de copias de BcrAbl1 que portan la mutación en relación con el número de copias de Abl1.