Существует ли связь между врожденными CD8+ Т-клетками и эволюцией мутаций устойчивости к ингибиторам тирозинкиназы при гематологических злокачественных новообразованиях Phi+. (TIPHI)

До появления первой таргетной терапии иматинибом в 2000 г. хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) был наиболее опасным миелопролиферативным синдромом (МПС, Филадельфия+) с медианой выживаемости 3 года. За исключением небольшого процента пациентов, которые не реагируют или плохо реагируют на ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), вероятность выживания в настоящее время очень близка к общей популяции, когда пациенты получают пожизненную терапию ИТК (лейкемические стволовые клетки имеют низкую чувствительность). к ИТК). Некоторые пациенты с хорошим ответом на лечение, вероятно, рассмотрят возможность прекращения лечения, но чуть более 50% из них должны будут возобновить его. Поэтому многим пациентам придется принимать ИТК пожизненно, что создает несколько проблем:

1. - непереносимость различных молекул в зависимости от токсичности каждой из них,
2. - развитие резистентности к ИТК, характеризующееся повышением процента слитой РНК BcrAbl1, несмотря на лечение или увеличение доз.

Есть много причин этой резистентности, в том числе известные для любой молекулы:

• фармакокинетические причины, которые можно оценить по дозе молекул в плазме;
• Причины, связанные с лейкемическими клетками: проникновение в клетку в зависимости от антагонизма между насосами притока (hOct1) и насосами оттока (MDR1) и невозможности связывания с мишенью BcrAbl1 (фармакодинамика), в основном за счет мутации тирозинкиназного домена Abl1, исключительно за счет амплификация гена Abl1.

Они относятся к фазе консолидации острого лимфобластного лейкоза Phi+ (Phi+ALL).

Мутации в домене тирозинкиназы (TKD) BcrAbl1 объясняют примерно 25–30% причин резистентности к терапии первой линии, но могут достигать 50–60% резистентности при терапии 2-й линии. Наличие этих мутаций требует изменения молекула, если это возможно. Описано более 100 мутаций TKD. Развитие/отбор этих мутаций влияет как на ИТК первого поколения (иматиниб), так и на ИТК второго поколения (дазатиниб, нилотиниб и бозутиниб). Мутации резистентности появляются даже для ИТК третьего поколения (понатиниб). Поэтому доступны профили чувствительности, чтобы помочь выбрать правильные молекулы помимо лечения первой линии.

Среди всех этих мутаций некоторые особенно опасны, такие как T315I (чувствительный только к понатинибу) или T315M или L (устойчивый ко всем молекулам, включая понатиниб). Университетская больница Нима является одним из семи центров программы STIC 2005 года, посвященной поиску мутаций TDK. В 2018 г. мы обнаружили 93 различные мутации у 68 пациентов с мутациями резистентности, в том числе 23 случая T315I, с помощью низкочувствительных методов (секвенирование по Сэнгеру).

Теперь у нас есть гораздо более чувствительный метод, включающий использование секвенирования нового поколения в сочетании с очень высокой точностью полимеразных цепных реакций, открывающих новые перспективы.

CD8+ Т-клетки классически участвуют в контроле опухоли. Это привело к многообещающему новому подходу к лечению опухолей: иммунотерапия, нацеленная на ингибирующие рецепторы или «иммунные контрольные точки» (например, CTLA4, PD1 или его лиганд PDL1). Это пути отрицательной обратной связи, возникающие после длительной активации Т-клеток. Когда Т-лимфоциты стимулируются в течение длительного времени, они начинают экспрессировать этот тип рецепторов на своей поверхности. Эти ингибирующие рецепторы ингибируют функционирование и пролиферацию Т-клеток. Антитела, нацеленные на эти рецепторы, блокируют этот путь отрицательной обратной связи, тем самым повышая активность Т-клеток. Поскольку лимфоциты, направленные против опухолевых антигенов, сверхэкспрессируют эти ингибирующие рецепторы, введение антител, нацеленных на них, может усилить противоопухолевую иммунную активность и у некоторых пациентов вызвать регрессию опухоли.

Классически наличие мутации типа T315I связано со взрывным увеличением количества BcrAbl1, связанного с прогрессированием хронического миелоидного лейкоза. Это также имело место для других мутаций, таких как E255K. Таким образом, мы имеем несколько случаев «атипичного» T315I с уровнем BcrAbl1 ниже или равным 1% и процентом T315I, близким к 100% в течение более одного года, или пациента с уровнем BcrAbl1 около 1% в течение более чем одного года. 2 года и наличие T315I под 5%.

Таким образом, кажется, что простое присутствие определенных мутаций, таких как T315I, не объясняет само по себе прогрессирование заболевания. Эта взрывная прогрессия может быть связана со вторым событием (по крайней мере), специфичным для лейкемической клетки, таким как мутация другого гена (еще не описанного), или связана с окружающей средой лейкемической клетки, например, с контролем со стороны иммунной системы.

«Атипичная» эволюция этих мутаций устойчивости к TKI, особенно T315I, столь же частая, сколь и пугающая, может контролироваться этими врожденными CD8+ T-клетками. Это могло бы объяснить длительные периоды (задокументировано более 2 лет) присутствия клонов, несущих эти мутации, без заметного прогрессирования заболевания, за исключением, исключительно на молекулярном уровне, уровня BcrAbl1, близкого к 1%.

Целью этого проекта является проверка того, связаны ли низкие уровни BcrAbl1, несмотря на наличие мутаций резистентности, с высокими уровнями врожденных CD8+ Т-клеток в гипотезе о том, что эти клетки играют противоопухолевую роль. Это исследование направлено на изучение:

• Связь между уровнем врожденных CD8+ Т-клеток и развитием патологий Phi+ (хронический миелоидный лейкоз и острый лимфоцитарный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой (Phi+ ALL), несущие мутацию резистентности, согласно рекомендациям ELN 2013 и PFi-LMC.
• Связь между уровнем врожденных CD8+ Т-клеток и экспансией клонов устойчивости к ИТК, оцениваемая как количество копий BcrAbl1, несущих мутацию, по отношению к количеству копий Abl1.